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La epidemia oculta

La Décimocuarta Conferencia Internacional sobre el SIDA, celebrada el mes pasado en Barcelona, volvió a poner en primer plano la epidemia global de VIH, y con justificación. La ONU calcula que el número de afectados por el VIH/SIDA, que actualmente es de 40 millones, aumentará rápidamente en los próximos años, y que 25 millones de niños menores de 15 años perderán a uno o ambos padres por esta enfermedad para el 2010. Sin embargo, la persistente propagación del VIH está íntimamente ligada con el creciente resurgimiento de un asesino mucho más viejo.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad que se transmite de la misma manera que la gripe común, a través de tos o estornudos, aunque es mucho menos contagiosa. No obstante, a diferencia de la gripe, los bacilos de la TB pueden sobrevivir en los pulmones durante años, rodeados por una pared "protectora" construída por el sistema inmunológico humano. Estas bacterias latentes se pueden activar cuando otros factores reducen la inmunidad del cuerpo a las infecciones. A esto se debe que, a lo largo de los siglos, las malas condiciones de vida, la desnutrición y la diabetes hayan acompañado siempre a los brotes de TB.

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En los últimos veinte años, la propagación del VIH ha dejado muy atrás a esos cómplices históricos, impulsando las infecciones de TB a una tasa alarmante en todo el mundo: 8.7 millones de casos nuevos cada año y 2 millones de muertes. La gran mayoría de las muertes por TB se dan en el mundo en desarrollo (inducidas en gran medida por el VIH). En efecto, más del 25% de las muertes evitables en los países en desarrollo se deben a la TB. Dado que los grupos de edad jóvenes y económicamente productivos son los más afectados, el impacto total de la enfermedad es aún más devastador, pues condena a los países pobres a un enorme sufrimiento durante generaciones.

A diferencia del VIH, existe una vacuna en contra de la TB (aunque no es muy efectiva), y varios medicamentos pueden curar con éxito la enfermedad una vez que aparece. El elemento clave para cualquier esfuerzo integral de erradicación es el diagnóstico y tratamiento expedito de los casos contagiosos. El diagnóstico es barato, sencillo y rápido: por unos cuantos centavos de dólar, el examen microscópico de un frotis de esputo puede revelar la presencia del bacilo en menos de una hora. El tratamiento consiste en un coctel de antibióticos (cuatro medicamentos durante dos meses, seguidos de dos medicamentos durante cuatro meses) que, si se aplica correctamente, puede curar más del 95% de los casos de TB por aproximadamente 30 dólares por caso.

El problema es que con demasiada frecuencia el tratamiento se abandona a las primeras señales de mejoría clínica (generalmente después de dos o tres meses). Los miembros de grupos de alto riesgo, como los inmigrantes, las personas sin hogar, los que ofrecen servicios sexuales y los pobres, se ven obligados a cambiar su residencia o a buscar trabajo. En esos casos, pueden aparecer bacilos resistentes a los medicamentos, lo que obliga a recurrir a fármacos de segunda línea, que son más tóxicos y caros. Mientras más se usan estos fármacos de segunda línea, más rápido surgen y se propagan las cepas resistentes (un problema enorme en los países ex-soviéticos, donde hasta el 10% de los casos nuevos son resistentes a múltiples medicamentos).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una estrategia más amplia (llamada DOTS) que requiere el compromiso de los gobiernos para el control de la TB, incluyendo pruebas para el diagnóstico adecuadas, un suministro constante de medicamentos y un sistema eficiente para el registro, la divulgación y la evaluación de los resultados. Además, la estrategia DOTS requiere que sean profesionales de la salud quienes supervisen los regímenes de tratamiento para asegurar que los pacientes de TB sigan con el coctel antibiótico durante los seis meses, con lo que se retardaría el surgimiento de la resistencia a los medicamentos. No obstante, sólo 148 de 211 países (45% de la poblacion mundial), la están aplicando actualmente.

La OMS calcula que el 80% de todos los casos de TB están concentrados en 23 países, todos pobres y la mayoría en Africa, Asia y la ex Unión Soviética (precisamenete donde las infecciones de VIH se están propagando con más rapidez). Las oportunidades para prevenir ambas enfermedades se deben aprovechar de manera simultánea, lo que requiere una estrecha cooperación entre los programas de control de la TB y del SIDA. Por ejemplo, un mayor uso de los tratamientos antiretrovirales en los casos de VIH puede restablecer la inmunidad y permitir que los tratamientos contra la TB actúen en forma eficaz. Sin embargo, eso sólo es posible si se canaliza suficiente asistencia técnica y financiera a los países pobres que no tienen para pagar fármacos antiretrovirales.

Los países desarrollados tienen un interés claro en esto. Europa Occidental pensaba que había derrotado a la TB a finales de los setenta y desmanteló su red de dispensarios. A principios de los noventa, después de un resurgimiento de la enfermedad en los EU, la mayoría de los países de Europa Occidental se dieron cuenta de que la disminución en los casos diagnosticados se había detenido o, incluso, revertido y que se enfrentaban a problemas nuevos debido al aumento de la inmigración, las infecciones por VIH y la resistencia a los fármacos importada. Algunos brotes de TB resistente reavivaron las preocupaciones del público. Se desarrollaron nuevas estrategias de control y se pusieron en marcha sistemas de vigilancia para medir su eficacia.

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No obstante, la calidad del control de la TB sigue siendo baja en gran parte del mundo, y la TB es una enfermedad global. No podemos controlarla en un país si hay un brote en el de al lado. Más del 50% de los casos de TB en muchos países desarrollados (Dinamarca, Israel, Luxemburgo, los Países Bajos, Noruega, Suecia y Suiza) se presentan en extranjeros. Esos pacientes con frecuencia abandonan el tratamiento y comunicarse con ellos es difícil. Por eso, hay una necesidad urgente de contar con servicios de salud accesibles y culturalmente adecuados que sean capaces de involucrar a los líderes de las comunidades en el manejo de los casos desde el primer contacto hasta la recuperación total.

La cooperación técnica y financiera internacional asegurará que los conocimientos sobre la TB se conserven incluso en países donde disminuya el número de casos. No obstante, los países donantes y los beneficiarios primero tienen que definir metas, limitaciones financieras y requerimientos tecnológicos para mejorar el control de la TB a escala global. Eso significa compartir el papel estelar del VIH.