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Die Seuche im Schatten

Die 14. internationale Konferenz über AIDS in Barcelona rückte im letzten Monat die weltweite HIV-Epidemie wieder zurück ins Rampenlicht - und das zurecht. Die Vereinten Nationen (UNO) schätzt die Anzahl der an HIV/AIDS Erkrankten zur Zeit auf vierzig Millionen und nimmt an, dass sie in den kommenden Jahren noch steil ansteigen wird und dass fünfundzwanzig Millionen Kinder im Alter unter 15 Jahren bis zum Jahr 2010 wegen der Krankheit einen oder beide Elternteile verlieren werden. Die stetige Ausbreitung von HIV ist auch noch mit dem raschen Wiederaufleben eines viel älteren Mörders eng verbunden.

Tuberkulose (TBC) ist eine Krankheit, die über die Luft, also auf dem gleichen Weg wie die gemeine Grippe durch Husten und Niesen übertragen wird, auch wenn sie zu einem viel geringeren Grad ansteckend ist. Im Gegensatz zur Grippe können TBC-Bazillen in der Lunge Jahre lange Zeit überleben. Sie werden dort von einer schützenden Kapsel umgeben, die das menschliche Immunsystem bildet. Diese latent vorhandenen Bakterien werden aktiviert, wenn andere Faktoren den Körperschutz gegen die Infektion vermindern. Dies ist der Grund, weshalb ärmliche Lebensbedingungen, Unterernährung und Diabetes über die Jahrhunderte hinweg immer wieder das Auftreten von TBC begleitet haben.

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Während der letzte zwanzig Jahre hat die Ausbreitung von HIV diese historischen Ursachen der TBC-Infektion zu einem beängstigenden Grad weltweit in den Schatten gestellt, bei 8.7 Millionen neuer Fälle pro Jahr und zwei Millionen Tote. Die weitaus größte Mehrheit der TBC-Toten entfällt auf die Entwicklungsländer und wird zum größten Teil durch HIV ausgelöst. Tatsächlich gehen über 25 % der vermeidbaren Todesfälle in den Entwicklungsländern auf TBC zurück. Weil die jungen und wirtschaftlich tätigen Altersgruppen am stärksten betroffen sind, ist die umfassende Wirkung der Krankheit sogar noch zerstörerischer. Sie verurteilt in den armen Ländern ganze Generationen zu drückender Verzweiflung.

Im Unterschied zu HIV gibt es gegen TBC einen Impfstoff, wenn auch einen nicht sehr wirksamen; ebenso gibt es nach Ausbruch der Krankheit einige Medikamente mit zuverlässiger Heilwirkung. Der Schlüssel jeder Anstrengung zur umfassenden Ausrottung der Krankheit ist die schnelle Diagnose und Behandlung der ansteckenden Fälle. Die Diagnose ist kostengünstig, einfach und schnell: Für ein paar US-Cents lassen sich mit dem Mikroskop in einer Speichelprobe die Bazillen in weniger als einer Stunde nachweisen. Die Behandlung besteht aus einer Zusammensetzung von Antibiotika (vier Medikamente sind über zwei Monate, danach zwei Medikamente über vier Monate einzunehmen), die, wenn sie richtig verabreicht werden, in über 95 % der TBC-Fälle zur Genesung führen und pro Fall etwa 30 Dollar kosten.

Das Problem ist, dass die Behandlung zu oft bei den ersten Anzeichen einer klinischen Verbesserung abgebrochen wird - üblicherweise nach zwei bis drei Monaten. Die Mitglieder der Personengruppen mit hohem Risiko, wie Einwanderer, Obdachlose, kommerzielle Sex-Arbeiter, und die Armen sind gezwungen, weiterzuziehen oder sich Arbeit zu suchen. In solchen Fällen könnten dann vereinzelt medikamentenresistente Erreger auftreten. Gegen sie bleiben uns nur Medikamente zweiten Grades, die mehr Nebenwirkungen haben und teuerer sind. Je mehr diese Medikamente zweiten Grades eingesetzt werden, desto schneller bilden und verbreiten sich medikamentenresistente Stämme. Das war ein riesiges Problem in den Ländern der früheren Sowjetunion; dort erwiesen sich in bis zu 10 % der neu diagnostizierten Fälle die Erreger als vielfach medikamentenresistent.

Die Welt-Gesundheits-Organisation (WHO) schlägt daher eine breiter angelegte Strategie mit der Bezeichnung DOTS vor. Danach sollen die Regierungen die Verpflichtung zur TBC-Bekämpfung übernehmen; dazu gehören angemessene Reihenuntersuchungen, die kontinuierliche Versorgung mit Medikamenten und ein geeignetes System, um die Ergebnisse festzuhalten, zu berichten und zu beurteilen. Außerdem verlangt die DOTS-Strategie, dass Fachleute des Gesundheitswesens die Verfahren der Standardbehandlung beaufsichtigen, um sicherzustellen, dass TBC-Patienten die Zusammensetzung der Antibiotika auch die vollen sechs Monate hindurch einnehmen, um so die Entstehung der Medikamentenresistenz zu verlangsamen. Allerdings setzen zur Zeit nur 148 von 211 Ländern (mit 45 % der Weltbevölkerung) das Programm um.

Die WHO geht davon aus, dass 80 % aller TBC-Fälle sich in 23 Ländern konzentrieren; es handelt sich ausschließlich um arme Länder vor allem in Afrika, Asien und der früheren Sowjetunion, und genau dort breitet sich die HIV-Infektion besonders rasch aus. Die Möglichkeiten zur Vorbeugung gegen beide Krankheiten müssen gleichzeitig ergriffen werden. Das verlangt die enge Zusammenarbeit zwischen den Programmen zur Bekämpfung von TBC und von AIDS. Zum Beispiel kann eine breiter angelegte Behandlung gegen Retroviren bei einem HIV-Fall die Immunität wieder herstellen und so eine wirksame TBC-Behandlung ermöglichen. Doch lässt sich das nur erreichen, wenn ausreichend technische und finanzielle Hilfe in die armen Länder, die sich Medikamente gegen Retroviren nicht leisten können, fließt.

Hier liegt ein deutliches Interesse der Entwickelten Länder. Westeuropa glaubte, TBC in den späten 1970er Jahren überwunden zu haben und hat sein Netz der Gesundheitsämter abgebaut. Anfang der 1990er Jahre, nachdem TBC in den USA wiederauftrat, stellten die meisten europäischen Länder fest, dass der Rückgang an diagnostizierten Fällen aufhörte oder sogar umschlug und dass sie infolge vermehrter Einwanderung, HIV-Infektionen und eingeschleppter vielfacher Medikamentenresistenz vor neuen Problemen standen. Der Ausbruch einer multiplen, medikamentenresistenten TBC entfachte öffentliche Besorgnis. Neue Bekämpfungsstrategien wurden entwickelt und Überwachsungssysteme eingerichtet, um ihre Wirksamkeit zu messen.

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Doch der Stand der TBC-Bekämpfung ist in weiten Teilen der Welt noch niedrig. Dabei handelt es sich bei TBC um eine weltweit auftretende Krankheit. Wir können sie nicht in einem Land unter Kontrolle bringen, wenn sie im Nachbarland ausbricht. Mehr als 50 % der TBC-Fälle in vielen entwickelten Ländern wie Dänemark, Israel, Luxemburg, den Niederlanden, Norwegen, Schweden, und der Schweiz - wurden von außen eingeschleppt. Diese Patienten verzichten oft auf eine Behandlung, dazu ist die Verständigung mit ihnen schwierig. In diesen Ländern besteht daher dringender Bedarf an frei zugänglichen, kulturell feinfühligen Gesundheitsdiensten, die in der Lage sind, kommunale Vertreter einzubeziehen, um die Fälle vom ersten Kontakt bis zur endgültigen Heilung zu betreuen.

Die internationale, technische und finanzielle Zusammenarbeit kann sicherstellen, dass Fachkenntnisse im Umgang mit TBC auch in Ländern erhalten bleiben, in denen die Anzahl der Fälle weiter rückläufig ist. Aber die Spenderländer müssen zusammen mit den Nutznießern zuerst Ziele, finanzielle Defizite und die technischen Erfordernisse feststellen, um die TBC-Bekämpfung weltweit zu verbessern. Das bedeutet auch, dass man das stärker im Rampenlicht stehende HIV gemeinsam angeht.