0

Устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез на подъеме

Балтимор -- Туберкулез - одно из самых смертоносных инфекционных заболеваний – вернулся в более устойчивой форме, что особенно заметно в Африке. Устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез является трудноизлечимым штаммом туберкулеза, который быстро распространяется в регионах с исторически слабыми системами здравоохранения, особенно в районах с высокой распространенностью ВИЧ. Неспособность подавить локальные вспышки, разработать механизмы и стратегии выявления и лечения устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза, а также инвестировать в долгосрочное улучшение контроля над распространением туберкулеза может превратить наши фармакологические волшебные пули для борьбы с туберкулезом в холостые патроны.

Появление и совершенствование химиотерапии туберкулеза с 1940-х по 1970-ые годы превратило некогда смертоносную "белую чуму" в излечимое заболевание. Но лечение туберкулеза было омрачено призраком устойчивости к лекарственным препаратам с самого начала эпохи антибиотиков. Пятнадцать лет назад эпидемия устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза в Нью-Йорке вызвала настоящую панику, продолжавшуюся до тех пор, пока значительное вливание средств в инфраструктуру системы здравоохранения не остановило его распространение в Соединенных Штатах, и общественный интерес к этой проблеме ослаб. Однако проблема лекарственной устойчивости сохраняется, и усилия по ее сдерживанию в мире являются недостаточными.

 1972 Hoover Dam

Trump and the End of the West?

As the US president-elect fills his administration, the direction of American policy is coming into focus. Project Syndicate contributors interpret what’s on the horizon.

Возьмем устойчивую к лекарственным препаратам форму туберкулеза. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения в 2004 году было зарегистрировано 425000 случаев устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза, чуть более 60% которых приходилось на Китай, Индию и Россию. Но именно вспышка устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей в КваЗулу-Наталь в Южной Африке обратила внимание всего мира на проблему устойчивых к лекарственным препаратам организмов.

По итогам исследования, проведенного больницей Шотландской церкви в сельской местности провинции КваЗулу-Наталь, из 535 больных туберкулезом у 221 обнаружили туберкулез, устойчивый ко многим лекарственным препаратам, что в 10 раз выше среднего показателя всей провинции. Еще большую тревогу вызвало то, что в 53 из 221 случая штамм туберкулеза был устойчив к двум клинически наиболее эффективным классам противотуберкулезных препаратов второй линии. 52 из 53-х человек умерли в среднем всего через 16 дней после анализа мокроты. Молекулярное типирование изолятов показало, что 85% были клонально родственными, что указывало на эпидемическую  передачу штаммов устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза, скорее всего, в клиниках для ВИЧ-инфицированных и больничных палатах.

Как же возникла эта локальная вспышка устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза? Проходят ли аналогичные локальные вспышки незамеченными в других местах? Что еще более важно, можно ли контролировать устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез? Устойчивость к противотуберкулезным препаратам возникает в результате естественного отбора встречающихся в природе мутантов с врожденной устойчивостью к лекарственным препаратам. Плохое соблюдение лечебного режима, неправильные предписания врачей, а также взаимодействия лекарств или мальабсорбция могут привести к частичному подавлению роста бактерий и появлению устойчивых организмов. В результате может быть нарушен ход лечения, развиться еще большая устойчивость, устойчивые организмы могут передаться другим людям, что вызывает первичную лекарственную устойчивость и отсутствие реакции на стандартные методы лечения.

Эффективное лечение и излечение устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза требует длительного приема (как правило, в течение двух лет) целого ряда препаратов, в том числе лекарственных препаратов второй линии, которые по большей части являются менее эффективными и более токсичными, чем препараты первой линии. В течение последних шести лет была развернута глобальная программа (так называемая DOTS-Plus) по лечению людей с устойчивой ко многим лекарственным препаратам формой туберкулеза при строгом соблюдении лечебного режима, в рамках которой тысячи пациентов с ранее неизлечимой формой туберкулеза получили шанс на выздоровление. Печальным следствием лечения устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза препаратами второй линии, однако, является неизбежное формирование большей лекарственной устойчивости. Если факторы, приводящие к появлению устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза, продолжают действовать, устойчивый ко многим лекарственным препаратам туберкулез превращается в туберкулез, устойчивый к лекарственным препаратам.

Волшебных пуль для контроля над устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом не существует. Борьбу с этой формой туберкулеза нельзя рассматривать в отрыве от общих усилий по борьбе с туберкулезом. Более того, критически важными являются стратегии борьбы с туберкулезом, ориентированные на территории с высоким уровнем распространения ВИЧ. Такие стратегии включают широкое развертывание превентивной терапии с использованием изониазида, который до сих пор не находит достаточного применения, несмотря на его низкую стоимость и признанную эффективность, и улучшение выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей, многие из которых умирают от туберкулеза без соответствующего диагноза. Внимание также должно уделяться инфекционному контролю в больницах и клиниках: многие случаи заражения устойчивым ко многим лекарственным препаратам туберкулезом в Южной Африке имели место в клиниках или отделениях для ВИЧ-инфицированных. Также крайне необходим доступ к лечению ВИЧ (в том числе ART), поскольку снижение заболеваемости ВИЧ позволит существенно уменьшить бремя туберкулеза в долгосрочной перспективе. Более того, необходимо расширить возможности более быстрой и точной лабораторной диагностики туберкулеза и лекарственной устойчивости. Это потребует развития инфраструктуры, а также надежной системы поставки необходимых ресурсов, обслуживания оборудования, а также подготовки и удержания персонала.  

Также необходимо улучшение наблюдения за устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом. Глобальный проект по наблюдению за устойчивостью к противотуберкулезным препаратам позволил собрать информацию о распространенности, характере и тенденциях лекарственной устойчивости с 1994 года, главным образом в отношении устойчивости к препаратам первой линии, и значительно способствовал нашему пониманию туберкулеза, устойчивого ко многим лекарственным препаратам. Но наблюдение за устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом было более ограниченным, поскольку испытания на восприимчивость к лекарственным препаратам второй линии плохо стандартизованы, а для некоторых лекарств и плохо воспроизводимы, в то время как только немногие страны проводят такие испытания в рамках своих национальных программ по борьбе с туберкулезом.  

К числу приоритетов для наблюдения за устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом относится облегчение доступа к внушающим доверие испытаниям на восприимчивость к лекарственным препаратам второй линии и включение этих испытаний, наряду с информацией о тестировании на ВИЧ, в существующие программы наблюдения за распространением туберкулеза.

Fake news or real views Learn More

И наконец, невозможно переоценить важность эффективной информационно-пропагандистской деятельности для более решительных действий по борьбе с глобальной эпидемией туберкулеза. Это включает продвижение новых линий лекарств, которые могут повысить эффективность режимов первой линии, сократив тем самым продолжительность лечения и предотвратив возникновение первоначальной устойчивости. Но новых лекарств недостаточно. Более того, их внедрение в условиях отсутствия жесткого контроля над соблюдением режима лечения, а также тестов на восприимчивость к лекарственным препаратам может способствовать появлению еще более устойчивых организмов.

В конечном итоге, системы здравоохранения должны быть усилены для того, чтобы позволить медицинским работникам выявлять наличие туберкулеза посредством более чувствительных и специфических диагностических тестов, лечить туберкулез в соответствии с классом организма при помощи самых новых и эффективных препаратов, а также предотвращать заболевание туберкулезом среди тех, кто находится в группе риска. Эти меры вполне могут предотвратить уничтожение устойчивой к лекарственным препаратам формой туберкулеза достигнутого в прошлом веке прогресса в глобальной борьбе с туберкулезом.