0

Устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез на подъеме

Балтимор -- Туберкулез - одно из самых смертоносных инфекционных заболеваний – вернулся в более устойчивой форме, что особенно заметно в Африке. Устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез является трудноизлечимым штаммом туберкулеза, который быстро распространяется в регионах с исторически слабыми системами здравоохранения, особенно в районах с высокой распространенностью ВИЧ. Неспособность подавить локальные вспышки, разработать механизмы и стратегии выявления и лечения устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза, а также инвестировать в долгосрочное улучшение контроля над распространением туберкулеза может превратить наши фармакологические волшебные пули для борьбы с туберкулезом в холостые патроны.

Появление и совершенствование химиотерапии туберкулеза с 1940-х по 1970-ые годы превратило некогда смертоносную "белую чуму" в излечимое заболевание. Но лечение туберкулеза было омрачено призраком устойчивости к лекарственным препаратам с самого начала эпохи антибиотиков. Пятнадцать лет назад эпидемия устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза в Нью-Йорке вызвала настоящую панику, продолжавшуюся до тех пор, пока значительное вливание средств в инфраструктуру системы здравоохранения не остановило его распространение в Соединенных Штатах, и общественный интерес к этой проблеме ослаб. Однако проблема лекарственной устойчивости сохраняется, и усилия по ее сдерживанию в мире являются недостаточными.

Erdogan

Whither Turkey?

Sinan Ülgen engages the views of Carl Bildt, Dani Rodrik, Marietje Schaake, and others on the future of one of the world’s most strategically important countries in the aftermath of July’s failed coup.

Возьмем устойчивую к лекарственным препаратам форму туберкулеза. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения в 2004 году было зарегистрировано 425000 случаев устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза, чуть бол��е 60% которых приходилось на Китай, Индию и Россию. Но именно вспышка устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей в КваЗулу-Наталь в Южной Африке обратила внимание всего мира на проблему устойчивых к лекарственным препаратам организмов.

По итогам исследования, проведенного больницей Шотландской церкви в сельской местности провинции КваЗулу-Наталь, из 535 больных туберкулезом у 221 обнаружили туберкулез, устойчивый ко многим лекарственным препаратам, что в 10 раз выше среднего показателя всей провинции. Еще большую тревогу вызвало то, что в 53 из 221 случая штамм туберкулеза был устойчив к двум клинически наиболее эффективным классам противотуберкулезных препаратов второй линии. 52 из 53-х человек умерли в среднем всего через 16 дней после анализа мокроты. Молекулярное типирование изолятов показало, что 85% были клонально родственными, что указывало на эпидемическую  передачу штаммов устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза, скорее всего, в клиниках для ВИЧ-инфицированных и больничных палатах.

Как же возникла эта локальная вспышка устойчивого к лекарственным препаратам туберкулеза? Проходят ли аналогичные локальные вспышки незамеченными в других местах? Что еще более важно, можно ли контролировать устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез? Устойчивость к противотуберкулезным препаратам возникает в результате естественного отбора встречающихся в природе мутантов с врожденной устойчивостью к лекарственным препаратам. Плохое соблюдение лечебного режима, неправильные предписания врачей, а также взаимодействия лекарств или мальабсорбция могут привести к частичному подавлению роста бактерий и появлению устойчивых организмов. В результате может быть нарушен ход лечения, развиться еще большая устойчивость, устойчивые организмы могут передаться другим людям, что вызывает первичную лекарственную устойчивость и отсутствие реакции на стандартные методы лечения.

Эффективное лечение и излечение устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза требует длительного приема (как правило, в течение двух лет) целого ряда препаратов, в том числе лекарственных препаратов второй линии, которые по большей части являются менее эффективными и более токсичными, чем препараты первой линии. В течение последних шести лет была развернута глобальная программа (так называемая DOTS-Plus) по лечению людей с устойчивой ко многим лекарственным препаратам формой туберкулеза при строгом соблюдении лечебного режима, в рамках которой тысячи пациентов с ранее неизлечимой формой туберкулеза получили шанс на выздоровление. Печальным следствием лечения устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза препаратами второй линии, однако, является неизбежное формирование большей лекарственной устойчивости. Если факторы, приводящие к появлению устойчивого ко многим лекарственным препаратам туберкулеза, продолжают действовать, устойчивый ко многим лекарственным препаратам туберкулез превращается в туберкулез, устойчивый к лекарственным препаратам.

Волшебных пуль для контроля над устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом не существует. Борьбу с этой формой туберкулеза нельзя рассматривать в отрыве от общих усилий по борьбе с туберкулезом. Более того, критически важными являются стратегии борьбы с туберкулезом, ориентированные на территории с высоким уровнем распространения ВИЧ. Такие стратегии включают широкое развертывание превентивной терапии с использованием изониазида, который до сих пор не находит достаточного применения, несмотря на его низкую стоимость и признанную эффективность, и улучшение выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей, многие из которых умирают от туберкулеза без соответствующего диагноза. Внимание также должно уделяться инфекционному контролю в больницах и клиниках: многие случаи заражения устойчивым ко многим лекарственным препаратам туберкулезом в Южной Африке имели место в клиниках или отделениях для ВИЧ-инфицированных. Также крайне необходим доступ к лечению ВИЧ (в том числе ART), поскольку снижение заболеваемости ВИЧ позволит существенно уменьшить бремя туберкулеза в долгосрочной перспективе. Более того, необходимо расширить возможности более быстрой и точной лабораторной диагностики туберкулеза и лекарственной устойчивости. Это потребует развития инфраструктуры, а также надежной системы поставки необходимых ресурсов, обслуживания оборудования, а также подготовки и удержания персонала.  

Также необходимо улучшение наблюдения за устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом. Глобальный проект по наблюдению за устойчивостью к противотуберкулезным препаратам позволил собрать информацию о распространенности, характере и тенденциях лекарственной устойчивости с 1994 года, главным образом в отношении устойчивости к препаратам первой линии, и значительно способствовал нашему пониманию туберкулеза, устойчивого ко многим лекарственным препаратам. Но наблюдение за устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом было более ограниченным, поскольку испытания на восприимчивость к лекарственным препаратам второй линии плохо стандартизованы, а для некоторых лекарств и плохо воспроизводимы, в то время как только немногие страны проводят такие испытания в рамках своих национальных программ по борьбе с туберкулезом.  

К числу приоритетов для наблюдения за устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом относится облегчение доступа к внушающим доверие испытаниям на восприимчивость к лекарственным препаратам второй линии и включение этих испытаний, наряду с информацией о тестировании на ВИЧ, в существующие программы наблюдения за распространением туберкулеза.

Support Project Syndicate’s mission

Project Syndicate needs your help to provide readers everywhere equal access to the ideas and debates shaping their lives.

Learn more

И наконец, невозможно переоценить важность эффективной информационно-пропагандистской деятельности для более решительных действий по борьбе с глобальной эпидемией туберкулеза. Это включает продвижение новых линий лекарств, которые могут повысить эффективность режимов первой линии, сократив тем самым продолжительность лечения и предотвратив возникновение первоначальной устойчивости. Но новых лекарств недостаточно. Более того, их внедрение в условиях отсутствия жесткого контроля над соблюдением режима лечения, а также тестов на восприимчивость к лекарственным препаратам может способствовать появлению еще более устойчивых организмов.

В конечном итоге, системы здравоохранения должны быть усилены для того, чтобы позволить медицинским работникам выявлять наличие туберкулеза посредством более чувствительных и специфических диагностических тестов, лечить туберкулез в соответствии с классом организма при помощи самых новых и эффективных препаратов, а также предотвращать заболевание туберкулезом среди тех, кто находится в группе риска. Эти меры вполне могут предотвратить уничтожение устойчивой к лекарственным препаратам формой туберкулеза достигнутого в прошлом веке прогресса в глобальной борьбе с туберкулезом.