0

Vzestup lékově rezistentní tuberkulózy

BALTIMORE – Tuberkulóza, jedno z nejzhoubnějších infekčních onemocnění, opět řádí, zejména v Africe. Extenzivně lékově rezistentní tuberkulóza (XDR-TB) je nesnadno léčitelný kmen TBC, který útočí tam, kde jsou historicky slabé zdravotnické soustavy, zejména v oblastech vysokého výskytu HIV. Neschopnost potlačovat lokální vzplanutí, vyvinout nástroje a strategie k rozpoznání a léčbě XDR-TB a investovat do dlouhodobějšího zkvalitnění kontroly nad TBC by naši čaromocnou farmakologickou munici mohla proměnit ve slepé náboje.

Vývoj chemoterapie proti TBC ve 40. až 70. letech 20. století proměnil kdysi vražedný „bílý mor“ ve vyléčitelnou nemoc. Nad léčbou TBC ale už od úsvitu éry antibiotik visí mrak rezistence vůči působení léků. Před patnácti lety epidemie mnohočetně lékově rezistentní tuberkulózy (MDR-TB) v New Yorku vyvolala bezmála paniku, než rozsáhlý příliv financí do zdravotnické infrastruktury tento vývoj ve Spojených státech zvrátil a zájem veřejnosti opadl. Problém lékové rezistence ovšem přetrval a úsilí o jeho celosvětové zadržení není dostatečné.

Chicago Pollution

Climate Change in the Trumpocene Age

Bo Lidegaard argues that the US president-elect’s ability to derail global progress toward a green economy is more limited than many believe.

Na scénu přišla XDR-TB. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že v roce 2004 se objevilo 425 tisíc nových případů MDR-TB, přičemž Čína, Indie a Rusko tvořily něco málo přes 60%. Problematika extenzivně lékově rezistentních organismů se ale do centra celosvětové pozornosti dostala až po propuknutí XDR-TB u lidí nakažených HIV v jihoafrické oblasti KwaZulu-Natal.

Při šetření v Nemocnici skotské církve ve venkovské provincii KwaZulu-Natal MDR-TB trpělo 221 nakažených z celkového počtu 535 pacientů s potvrzenou tuberkulózou, což je úroveň desetkrát vyšší než v provincii jako celku. Ještě znepokojivější je, že u 53 z těchto 221 pacientů se vyskytoval kmen odolný vůči dvěma klinicky nejužitečnějším třídám léků druhé volby proti TBC. Padesát dva z těchto 53 osob zemřelo za pouhých 16 dní (medián) od odběru hlenu. Molekulární typizace izolátů ukázala, že 85% z nich bylo v klonálním vztahu, což poukazuje na epidemický přenos XDR kmenů, s největší pravděpodobností na klinikách a nemocničních odděleních pro nositele HIV.

Jak se toto lokalizované vzplanutí XDR-TB vyvinulo? Dochází k podobným lokalizovaným vzplanutím bez povšimnutí i jinde? Ba co je důležitější, lze XDR-TB držet pod kontrolou? Rezistence na léky proti TBC vychází ze selekce přirozeně se vyskytujících mutantů s vrozenou odolností vůči lékům. Částečné potlačení bakteriálního bujení a vznik rezistentních organismů může vyplynout z nedbalého dodržování terapeutického režimu, nevhodného předepisování léků klinickými lékaři a interakce či nedostatečného vstřebávání léčiv. Jakmile tato rezistence vznikne, komplikuje se léčba, může se vyvinout další rezistence a odolné organismy se mohou šířit na další osoby, což vede k rezistenci na léky první volby a případné ztrátě reakce na běžnou terapii.

Účinná terapie a vyléčení MDR-TB vyžaduje dlouhodobější užívání (obvykle dva roky) kombinace léčiv, včetně léků druhé volby, které jsou oproti látkám první volby povětšinou méně efektivní, toxičtější anebo obojí. V uplynulých šesti letech celosvětové úsilí nazvané DOTS-Plus, jehož cílem je léčit osoby s MDR-TB za přísných podmínek, dosáhlo k tisícům pacientů s dříve nevyléčitelnou TBC. Neblahým důsledkem léčby MDR-TB pomocí léků druhé volby je však nevyhnutelný vznik další lékové rezistence. Zůstanou-li ve hře tytéž faktory, které vedou k MDR-TB, pak se MDR-TB mění v XDR-TB.

Neexistuje žádný kouzelný lék k potírání XDR-TB. Přístup k lékově rezistentní TBC nelze oddělovat od celkových snah o kontrolu TBC. Kriticky důležité jsou navíc strategie kontroly TBC u populací s vysokým zatížením HIV. Tyto strategie zahrnují širokou realizaci prevence TBC pomocí isoniazidu, který se navzdory své nenákladnosti a ověřené účinnosti používá velice málo, a zkvalitnění detekce u lidí infikovaných HIV, z nichž mnozí zemřou na TBC, aniž by u nich byla diagnostikována. Je třeba věnovat pozornost kontrole infekce v nemocnicích a na klinikách: mnohé z případů XDR-TB v Jižní Africe měly původ na klinikách a odděleních pro nakažené HIV. Naléhavě potřebná je rovněž dostupnost péče o pacienty s HIV včetně antiretrovirální terapie (ART). Snižování četnosti infekce HIV by v delším časovém výhledu zásadním způsobem snížilo TBC zátěž. Kromě toho je nezbytné posílit schopnost rychlé a přesné laboratorní detekce TBC a lékové rezistence. To si vyžádá rozvoj infrastruktury a dále spolehlivé systémy k obstarávání materiálu, údržbě zařízení a školení a udržení personálu.

Nezbytné je rovněž zdokonalené sledování. Celosvětový projekt sledování rezistence u léků proti tuberkulóze shromáždil informace o četnosti, vzorcích výskytu a trendech lékové rezistence od roku 1994, přičemž se zaměřoval na rezistenci vůči lékům první volby a významně přispěl k porozumění MDR-TB. U XDR-TB je však sledování mnohem omezenější, neboť testování citlivosti na léky druhé volby není dobře standardizované, u některých léků je těžko reprodukovatelné a jen málo zemí toto testování provádí v rámci svých národních programů zaměřených na TBC.

Mezi priority sledování XDR-TB patří usnadnění dostupnosti spolehlivého testování citlivosti na léky druhé volby a jeho zapracování, společně s informacemi o HIV testování, do stávajících činností ke sledování TBC.

Fake news or real views Learn More

V neposlední řadě je nesmírně důležité účinné prosazování energičtější reakce na globální epidemii TBC. To zahrnuje propagaci nových řad léků, které mohou zesílit účinnost režimů první volby a zkrátit tak délku terapie a především zabránit vzniku rezistence. Nové léky ale nestačí. Právě naopak, jejich zavádění do prostředí, kde není zajištěn řádný průběh léčby a kde není k dispozici testování citlivosti na léky, by zřejmě přispělo ke vzniku ještě rezistentnějších organismů.

Konečně je třeba posílit zdravotnické soustavy tak, aby poskytovatelé zdravotní péče dokázali pomocí citlivějších a přesně stanovených diagnostických testů odhalit výskyt TBC v lidských společenstvích, léčit TBC pomocí nejnovějších a nejúčinnějších léků podle třídy organismu a preventivně působit v rizikových skupinách. Tato opatření mohou velice dobře zajistit, aby XDR-TB nerozleptala pokroky, jichž bylo v uplynulém století v celosvětovém boji proti TBC dosaženo.