0

Миф о Плацебо

Врачи и ученые-медики часто прописывают пациентам лечение, которое выглядит как настоящее, но на самом деле является своеобразной «фальсификацией». Такие препараты, называемые «плацебо», применяются в ситуациях двух типов. Плацебо используется во время медицинских исследований по так называемому «слепому» методу, когда пациентов, а часто и самих исследователей, держат в неведении относительно его применения для того, чтобы не было известно, получает данный пациент лекарственный препарат или же просто таблетку лактозы. Это имеет большое значение, в случае если необходимо научно проверить эффективность нового лекарства или нового метода лечения. Однако врачи и исследователи также полагают, что назначенные врачом препараты могут оказать значительный эффект на состояние здоровья пациента, даже если они не содержат реально никаких активных веществ. На протяжении полувека считалось, что плацебо могут воздействовать не только на субъективные ощущения, как, например, в случае, когда пациент заявляет об утихании или ослаблении боли после приема таблетки лактозы, но и на реальные явления, такие как опухоли и даже инфаркт миокарда. Действительно, в 1995 году Генри Бичер опубликовал свою знаменитую статью «Могущественное Плацебо» в « Журнале Американской Медицинской Ассоциации» (The Journal of the American Medical Association), в которой утверждал, что применение плацебо может быть эффективным в отношении одной трети всех пациентов . В течение последующих десятилетий эпизодические и не заслуживающие доверия свидетельства воспринимались как клинические доказательства результативности применения плацебо. Это привело к тому, что некоторые практикующие врачи рассматривали плацебо не просто как вспомогательное средство при проведении исследований, а как действенный научно-обоснованный метод лечения. Конечно же, естественно полагать, что ложное лечение, выглядящее как настоящее, может быть эффективным. В конце концов, общеизвестно, что происходящее в уме человека может иметь реальные физические последствия. Так, например, сильный страх, сродни тому, что испытывают в бою солдаты, повышает частоту сердечных сокращений и кровяное давление и может вызвать неконтролируемое мочеиспускание или дефекацию. Надо отметить, что все исследования эффекта плацебо, предпринимаемые до сих пор, не отличались высоким качеством. Наиболее часто используемым методом было, например, дать группе больных плацебо и сравнить их состояние до и после его применения. Если в состоянии пациента наблюдалось улучшение, это считалось доказательством действенности плацебо, хотя, известно, что очень часто состояние больного улучшается и без какого-либо лечения. Поэтому, если мы хотим изучить возможный эффект плацебо, необходима еще одна контрольная группа пациентов, которым лечение не назначается вообще. Результаты исследований, при которых произвольно отобранные группы пациентов, принимающих плацебо, сравниваются с произвольно отобранными контрольными группами, где пациенты не проходят никакое лечение, получить очень сложно. Асбьёрн Хробьяртсон и я провели в Nordic Cochrane Centre и Университете Копенгагена систематический анализ 130 исследований действия плацебо, отвечающих основным статистическим требованиям. Среди исследуемых видов плацебо были фармакологические (скажем, таблетка лактозы), физические (скажем, отключенная ультразвуковая машина) или психологические (скажем, нейтральная ненаправленная дискуссия). Полученные данные были недавно опубликованы в « The New England Journal of Medicine» (Медицинский Журнал Новой Англии). Как и большинство ученых и врачей мы начинали наше исследование, полагая, что применение плацебо может иметь убедительные клинические результаты, но были чрезвычайно удивлены тому, что обнаружилось в итоге. При оценке результатов клинических применений плацебо по двоичной шкале, такой как «улучшение есть/ улучшения нет», мы не смогли выявить ни одного эффекта от плацебо. Не обнаружилось никакого эффекта на объективные явления и при оценке по непрерывной шкале как, например, в случае с кровяным давлением или потерей веса. Явный эффект проявился в отношении субъективных непрерывных явлений, таких как боль, например, однако эти данные оказались недостаточными и ненадежными. Мы также заметили, например, что чем крупнее масштабы исследования, тем меньше выявляемый эффект. В тоже время исследования небольшого масштаба по статистике менее надежны, поскольку часто приводят к преувеличению получаемого результата. Слабый эффект плацебо в отношении субъективных явлений, таких как боль, может оказаться ложным и по еще одной причине. Во время практически всех исследований такого рода пациенты произвольно подразделялись на три группы: пациенты, получающие активное медицинское лечение; пациенты, получающие плацебо; и пациенты, не проходящие никакого лечения. При этом хорошо известным явлением в области медицинских исследований является невозможность предотвращения необъективности в отчетах пациентов о своем субъективном состоянии. Так, например, пациенты в группе, принимающей плацебо, могут надеяться, что принимают активные препараты и, хотя их состояние на самом деле и не улучшилось, сказать, что чувствуют ослабление боли, чтобы сделать приятное проводящему исследование врачу. И наоборот, пациенты в группе, в которой не применяется никакое лечение, могут быть разочарованы, что часто приводит к преувеличению испытываемой боли. Весьма вероятно то, что подобные неточности при составлении отчетов и статистики оказали решающее воздействие на данные, полученные в результате нашего исследования по эффективности плацебо в отношении пациентов, испытывающих боль. Даже если они и соответствуют действительности, эффект оказался слишком незначительным – среднее понижение на 6.5% - и, возможно, не будет представлять никакой ценности для клинического лечения, поскольку, как показали другие исследования, результаты должны быть в два раза выше полученных нами для того, чтобы оказать хоть сколько-нибудь существенное воздействие на состояние здоровья пациентов. Таким образом, наше исследование опровергает утверждения, что назначение пациентам плацебо может само по себе произвести заметный клинический эффект. Однако некоторые исследователи придерживаются более широкого понимания эффекта плацебо, включая возможное воздействие всего процесса общения пациента с лечащим врачом на его состояние здоровья, и мы ни в коем случае не исключаем возможность такого воздействия. Все мы знаем, что просто лечение и лечение под наблюдением внимательного врача или медсестры – это две разные вещи. Остается неизвестным, происходит ли улучшение состояния больного в таких случаях в результате «доброжелательности» или же в результате иных психических процессов, вызванных общением с лицом, от которого исходит помощь, т.е. чего-то, что можно сравнить с эффектом плацебо. Что нам точно известно, так это то, что хороший врач может лучше убедить пациента регулярно принимать лекарства, что вполне может оказаться реальной причиной улучшения состояния здоровья пациента. Однако с нашей точки зрения это не является эффектом плацебо. Мы не предлагаем, исходя из результатов нашей работы, полностью прекратить применение плацебо в клинических исследованиях. Если отказаться от плацебо, исследователи, знающие, что пациент проходит активное медицинское лечение, могут, например, по другому отреагировать на возможные неблагоприятные последствия и преждевременно снять пациента с эксперимента. Плацебо, поэтому, можно использовать для «ослепления» как исследователей, так и пациентов. Однако применение плацебо в клинической практике – совсем другое дело. Врач, назначающий плацебо, стремится помочь пациенту, заставляя его поверить в то, что тот получает активное лечение. Однако это уже обман, столь же проблематичный с точки зрения этики, сколько сомнительный с точки зрения медицины, ставящий под удар взаимное доверие необходимое для поддержания эффективных отношений между врачом и пациентом.