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Der Placebo-Mythos

Ärzte und medizinische Forscher verabreichen ihren Patienten häufig Medikamente, die ziemlich echt wirken, bei denen es sich allerdings um eine „Fälschung“ handelt. Solche Gaben, „Placebos“ genannt, werden in der Forschung zweierlei Zwecken eingesetzt. Einerseits, um Patienten „blind“ zu machen, oftmals aber auch, um die Forscher „blind“ zu machen – damit unbekannt bleibt, ob ein bestimmter Patient nun eine medikamentöse Behandlung erhält oder beispielsweise nur eine Laktose-Tablette verabreicht bekommt. Dies ist wichtig, wenn man wissenschaftlich untersuchen möchte, ob eine neue Zusammensetzung von Arzneistoffen (oder eine neue Behandlung) tatsächlich wirksam ist. Doch Ärzte und Forscher sind auch der Überzeugung, dass die Verabreichung einer Pille an einen Patienten eine starke Wirkung auf seine Krankheit haben kann, sogar wenn die betreffende Pille keinerlei Wirkstoffe enthält. Ein halbes Jahrhundert ging man davon aus, dass Placebos nicht nur die subjektiven Empfindungen beeinflussen - wenn beispielsweise ein Patient eine Laktose-Tablette erhält und über nachlassenden Schmerz berichtet -, sondern dass sie sich auch auf die objektiven Ergebnisse wie etwa Schwellungen oder sogar auf Infarktbildungen am Herzmuskel auswirken. In der Tat hat Henry Beecher im Jahre 1955 einen berühmt gewordenen Artikel im Journal of the American Medical Association veröffentlicht, der den Titel „The Powerful Placebo“ („Das wirksame Placebo“) trug und in dem Beecher die Behauptung aufstellte, dass Placebos bei einem Drittel aller Patienten wirksam werden könnten. In den darauf folgenden Jahrzehnten hat man anekdotenhafte Beweisführungen häufig für einen klinischen Nachweis gehalten, der belege, dass bei Patienten durch die Verabreichung von Placebos eine Besserung eintritt; mit der Zeit sahen einige praktische Ärzte in der Verwendung von Placebos nicht nur eine Möglichkeit zur Forschung, sondern ein legitimes therapeutisches Verfahren. Es ist selbstverständlich nur natürlich, wenn man der Meinung ist, dass eine vorgetäuschte medizinische Behandlung, die der echten Behandlung gleicht, wirksam sein könnte. Schließlich ist allgemein bekannt, dass Dinge, die sich im Verstand abspielen, durchaus körperliche Konsequenzen haben können. Beispielsweise erhöht eine stark empfundene Angst wie die eines Soldaten in einer Schlacht den Herzschlag und den Blutdruck und kann unter Umständen unkontrollierten Stuhlgang oder unkontrolliertes Wasserlassen auslösen. Doch die meisten Untersuchungen hinsichtlich der Wirkung von Placebos waren von schlechter Qualität. So war es beispielsweise eine allgemeine Vorgehensweise, einer Gruppe von Patienten ein Placebo zu verabreichen und den jeweiligen Gesundheitszustand der Testpersonen vor und nach der Behandlung zu vergleichen. Trat eine Besserung im Zustand der Patienten ein, wurde dies als Beweis dafür genommen, dass das Placebo wirksam sei – obwohl sich der Gesundheitszustand von Patienten oft auch dann verbessert, wenn sie überhaupt nicht behandelt werden. Wenn wir die mögliche Wirkung von Placebos erforschen wollen, ist es notwendig, zusätzlich eine Kontrollgruppe zu beobachten, die keinerlei Behandlung erhält. Solche Untersuchungen, bei denen per Zufallsprinzip ausgewählte Patientengruppen, denen ein Placebo verabreicht wird, mit einer zufällig ausgewählten Kontrollgruppe verglichen werden, die keine Behandlung erhält, sind nur unter Schwierigkeiten zu finden. Asbjørn Hróbjartsson und ich haben am Nordic Cochrane Centre und an der Universität von Kopenhagen eine systematische Übersicht mehr als 130 Untersuchungen hinsichtlich der Wirkung von Placebos aufgestellt, bei denen grundlegende statistische Anforderungen erfüllt worden sind. Die Art der Placebos, die bei diesen Proben untersucht worden sind, war entweder pharmakologischer (z.B. eine Laktose-Tablette), physikalischer (z.B. ein Ultraschallgerät, das ausgeschaltet wurde) oder psychologischer Natur (z.B. eine nicht gelenkte, neutrale Diskussion). Unlängst wurden unsere Ergebnisse im The New England Journal of Medicine veröffentlicht. Wie die meisten Forscher und praktischen Ärzte haben wir unsere Studie mit der Annahme begonnen, dass Placebos über eine starke klinische Wirkungskraft verfügen können, jedoch wurden wir von den Erkenntnissen überrascht, die wir in den gesammelten Daten fanden. In den Fällen, in denen die klinischen Resultate der Placebos auf einer binären Skala gemessen worden waren - wie beispielsweise nach dem Grundsatz Besserung/keine Besserung - konnten wir keinerlei Placebo-Effekte feststellen. Darüber hinaus war es uns nicht möglich, irgendwelche Auswirkungen auf die objektiven Ergebnisse, die auf einer kontinuierlichen Skala gemessen worden waren - wie beispielsweise ein Absinken des Blutdrucks oder ein Gewichtsverlust - zu erkennen. Wir fanden zwar einen scheinbaren Effekt hinsichtlich subjektiver kontinuierlicher Ergebnisse wie Nachlassen von Schmerzen, doch waren diese Resultate eher schwach und unzuverlässig. Wir haben etwa erkannt, dass bei zunehmendem Umfang einer Untersuchung die Auswirkungen immer geringer wurden - und dass kleinere Studien statistisch gesehen weniger zuverlässig sind als große und Wirkungen häufig überbewerten. Die schwache Wirkung von Placebos bei den subjektiven Ergebnissen wie bei der Schmerzreduktion kann auch aus einem anderen Grund falsch sein. In fast allen bedeutenderen Studien wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen unterteilt: in eine Gruppe, die eine medizinisch wirksame Behandlung erhielt, eine zweite Gruppe, der man Placebos verabreichte und in eine dritte Gruppe, die keinerlei Behandlung erhielt. Doch ist es bei Forschungen zur Gesundheitsfürsorge ein allgemein bekanntes Phänomen, dass es bei dieser Art von Untersuchungen unmöglich ist, verzerrende Schilderungen von Patienten über ihren subjektiven Gesundheitszustand zu verhindern. Diejenigen, die der Gruppe angehören, der man Placebos verabreicht, hoffen unter Umständen darauf, dass sie in den Genuss einer wirksamen Behandlung kommen; sie berichten vielleicht von einem leichten Rückgang ihrer Schmerzen, um den Forscher zufrieden zu stimmen, obwohl in Wahrheit keine wirkliche Besserung eintritt. Im Gegensatz dazu mögen Patienten innerhalb der Gruppe ohne Behandlung eventuell enttäuscht sein, was dazu führen mag, dass sie ihre Schmerzen übertreiben. Diese statistischen und in den Berichten auftauchenden Verzerrungen sind unter Umständen die einzigen Ursachen für die Wirkung von Placebos an Schmerzpatienten, die wir in unserer Studie auffinden konnten. Sogar wenn es sich um eine Tatsache handeln sollte, war die unsererseits gefundene Wirkungsweise eher schwach - eine durchschnittliche Abnahme der Schmerzen um 6,5 Prozent - und wahrscheinlich ohne jede klinische Bedeutung, da andere Studien gezeigt haben, dass die Schmerzreduktion mindestens doppelt so hoch liegen sollte, damit es einen signifikanten Effekt auf das Wohlergehen des Patienten gibt. Aus diesem Grunde widerlegt unsere Untersuchung die Behauptung, die alleinige Verabreichung von Placebos an Patienten könne starke klinische Wirkungen zur Folge haben. Einige Forscher haben jedoch eine wesentlich weitere Vorstellung vom Placebo-Effekt, einschließlich der möglichen Auswirkungen der gesamten Interaktion zwischen Arzt und Patient auf die Gesundheit des Patienten; und die Möglichkeiten einer solchen Wirkungsweise haben wir nicht ausgeschlossen. Wir alle wissen, dass es einen Unterschied macht, wenn man von einer mitfühlenden Schwester oder einem mitfühlenden Arzt versorgt wird. Es ist allerdings unbekannt, ob irgendeine Verbesserung des Gesundheitszustandes in solchen Fällen auf das „gute Gefühl“ oder auf andere seelische Zustände zurückzuführen ist, die durch die Interaktion mit dem Pflegepersonal entstehen - etwas, das mit einem Placebo-Effekt gleichgesetzt werden könnte. Was wir wissen ist, dass ein guter Arzt besser dafür geeignet sein könnte, den Patienten davon zu überzeugen, seine Medikamente regelmäßig einzunehmen, und dies könnte die wahre Ursache für eine verbesserte Gesundheit darstellen. Doch dies würden wir nicht als Placebo-Effekt bezeichnen. Unsere Untersuchung legt nicht nahe, dass in klinischen Tests auf die Verabreichung von Placebos verzichtet werden sollte. Denn wenn sie nicht verwendet werden, reagieren beispielsweise Forscher, die darüber informiert sind, dass ein Patient eine medizinisch wirksame Behandlung erhält, unter Umständen anders auf nachteilige Wirkungen; sie werden den betreffenden Patienten vielleicht vorzeitig aus dem Test nehmen. Placebos könnten aufgrund dessen hilfreich sein, wenn man sowohl die Patienten als auch die Forscher über die verabreichten Mittel im Unklaren lässt. Doch die Verwendung von Placebos in der klinischen Praxis ist eine andere Sache. Ein praktischer Arzt, der ein Placebo verabreicht, will natürlich erreichen, dass der Patient einen Nutzen daraus zieht, indem er den Patienten in dem Glauben lässt, er erhalte eine wirksame Behandlung. Dies ist ein Akt der Täuschung, der ethisch so problematisch wie medizinisch fragwürdig ist. Und er setzt das stillschweigende Vertrauen aufs Spiel, das eine wirksame Beziehung zwischen Patient und Arzt erforderlich macht.