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Cánceres que regresan

LONDON, ONTARIO – Se están haciendo progresos contra muchos tipos de cáncer y hay más pacientes que sobreviven más tiempo, gracias a la investigación en dos frentes: mejores métodos para una detección temprana y el desarrollo de terapias que son más efectivas y menos tóxicas. De hecho, se calcula que hoy hay más de 10 millones de sobrevivientes de cáncer sólo en Estados Unidos, y esta cifra ha venido creciendo de manera estable. En otros países desarrollados se detectan cifras similares, en proporción al tamaño de la población.

Los cánceres que se detectan temprano –cuando son pequeños y tienen menos probabilidades de haber hecho metástasis (de haberse propagado desde el tumor principal)- tienen más probabilidades de ser tratados con terapia local, mientras que un tratamiento exitoso es en definitiva improbable una vez que se desarrollan tumores metastásicos. Y las mejores terapias se traducen en que se puede tratar a los pacientes con drogas que tienen mejores resultados (y en que los pacientes tienen más probabilidades de recibir toda la dosis necesaria).

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Sin embargo, nuestro enorme progreso a la hora de detectar y tratar el cáncer también derivó en una creciente conciencia del problema de la dormancia del tumor: un paciente parece estar curado, pero el mismo tipo de cáncer regresa años o incluso décadas después. En el cáncer de mama o melanoma, por ejemplo, se reportaron reincidencias 25 años después del tratamiento inicial.

Con una cantidad creciente de sobrevivientes de cáncer, necesitamos entender mejor los procesos gemelos de la dormancia del tumor y la recurrencia del cáncer metastásico. Si bien se hizo un considerable progreso en materia de entender la biología del cáncer –lo que llevó en parte al desarrollo de nuevas drogas menos tóxicas-, nuestro entendimiento de la biología de la metástasis tumoral, y especialmente el desarrollo de metástasis después de un largo período de dormancia del tumor, ha quedado rezagado.

Sabemos que la metástasis es un proceso muy ineficiente: la mayoría de las células cancerígenas que se escurren en el torrente sanguíneo no llegan a formar tumores metastásicos en diferentes órganos. Estudios recientes –tanto de laboratorio como de clínica- sugieren que muchas células cancerígenas que abandonan el tumor primario pueden alojarse en nuevos órganos y entrar en un estado durmiente.

También tenemos evidencia que sostiene que estas células durmientes pueden ser resistentes a la mayoría de los tratamientos actuales. Esto implica que la terapia cancerígena adyuvante, diseñada para matar una presunta enfermedad micrometastásica, puede no llegar a una fracción importante de células cancerígenas diseminadas, que llegado el caso pueden despertar.

Es más, estamos empezando a identificar mecanismos moleculares que regulan la entrada de las células cancerígenas en un estado durmiente, así como su despertar posterior. Nuestro conocimiento de la regulación de la dormancia del tumor está realmente en pañales. Pero, dadas las cifras crecientes de sobrevivientes de cáncer, la necesidad de este conocimiento se está volviendo más apremiante.

De hecho, existen pruebas de que la dormancia del tumor es un objetivo válido para la terapia. Por ejemplo, en algunos tipos de cáncer de mama, los pacientes pueden ser tratados durante más de una década con terapias anti-hormonales, y estos tratamientos a largo plazo están dando buenos resultados –son exitosos a la hora de prevenir algunas recurrencias del cáncer que se producen con un tratamiento más corto-. Pero, si bien estas terapias a largo plazo son relativamente seguras, tienen efectos colaterales y la cantidad de recurrencias de cáncer que previenen es pequeña. 

El desafío hoy, en consecuencia, es entender mejor el proceso de dormancia del tumor y la metástasis, para determinar con mayor precisión qué pacientes se beneficiarán con una terapia a largo plazo. Tenemos mucho que aprender y, en esta etapa, ni siquiera sabemos todas las preguntas a formular.

¿Una terapia intermitente sería tan útil como un tratamiento a largo plazo? ¿Existen características del cáncer primario, o de los pacientes individuales, que pueden ayudar a predecir quién tendrá recurrencias posteriores y una enfermedad metastásica? ¿Qué pasa si las recurrencias posteriores simplemente no se pueden predecir en un diagnóstico? ¿Existen factores modificables –por ejemplo, estilo de vida, condición del sistema inmunológico o condiciones ambientales- que influyen en que los pacientes desarrollen o no recurrencias posteriores?

Las respuestas a estas preguntas requerirán investigación, y la investigación de la metástasis y la dormancia del tumor es difícil. Requiere paciencia, desarrollo de modelos y voluntad de llevar a cabo estudios a largo plazo. También necesitamos entender mejor la prevalencia de la enfermedad durmiente a largo plazo en los pacientes. ¿Cuán común es el fenómeno que estamos examinando? Puede ser que muchos pacientes de cáncer alberguen células tumorales diseminadas, y que no todas estas células estén destinadas a despertarse.

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De alguna manera, el éxito de la investigación del cáncer está alimentando la presión para “curar” el cáncer rápidamente, lo que aleja a los investigadores clínicos y de laboratorio de los problemas delicados de la metástasis y la dormancia del tumor a largo plazo. Este foco, en definitiva, puede ser cortoplacista, ya que la mayor cantidad de sobrevivientes de cáncer lleva a un incremento de las recurrencias posteriores.

Las metástasis, no el cáncer primario, son las responsables de la mayoría de las muertes de cáncer. Si seguimos mejorando las estadísticas de supervivencia del cáncer, necesitamos aprender a prevenir, demorar o frustrar los procesos que dan lugar a la enfermedad metastásica.