Two students just got hepatitis vaccination Xinhua News Agency/Getty Images

Ein Konzept für gesundheitliche Chancengleichheit

KIGALI – Stellen Sie sich ein Land vor, in dem rund 90% der Bevölkerung krankenversichert ist, in dem über 90% der HIV-Infizierten nach einem konsequenten Behandlungsplan therapiert werden und in dem 93% der Kinder gegen weit verbreitete Infektionskrankheiten, einschließlich HPV, geimpft sind. Was glauben Sie, wo sich dieses Zauberland befindet, in dem Gesundheitsleistungen fair verteilt sind? Skandinavien? Costa Rica? Narnia?

The Year Ahead 2018

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Versuchen Sie es mal mit Afrika – Ruanda, um genau zu sein.

In meinem Heimatland ist medizinische Versorgung ein garantiertes Recht für alle, kein Privileg, das den Reichen und Mächtigen vorbehalten ist. Ruanda ist immer noch arm, aber in den vergangenen 15 Jahren hat es aufgrund seiner Fortschritte im Gesundheitswesen weltweit Aufmerksamkeit erlangt ‒ aus gutem Grund. Im Jahr 2000 lag die Lebenserwartung bei der Geburt bei nur 48 Jahren; heute liegt sie bei 67. Internationale Hilfe hat dazu beigetragen, aber unsere Erfolge beruhen in erster Linie auf anderen, nicht finanziellen Innovationen.

Zunächst einmal hat Ruanda im Bereich Governance einen kooperativen Cluster-Ansatz eingeführt, der es uns ermöglicht mit derselben Summe an finanziellen Mitteln mehr zu erreichen. Zudem haben sich unsere öffentlichen Bediensteten dem Lösen von Problemen verschrieben, und beweisen dabei ein Maß an Einfallsreichtum, aus dem zahlreiche lokale Lösungen für Herausforderungen der menschlichen Entwicklung hervorgegangen sind, etwa bei der Sicherung der Nahrungsmittelversorgung und der angemessenen Versorgung mit sauberem Wasser und Wohnraum.

Aber der vielleicht wichtigste Faktor für unsere wesentlichen Erfolge in der Gesundheitsversorgung ist die nationale Agenda der Chancengleichheit, in der Ziele für die Unterstützung von Bedürftigen festgelegt sind und Fortschritte beim Erreichen derselben geprüft werden. Seitdem Ruanda diesen Ansatz verfolgt, ist es gelungen den Anteil der Menschen, die in extremer Armut leben von 40% der Bevölkerung im Jahr 2000 auf 16,3% im Jahr 2015 zu verringern.

Eine neue Studievon UNICEFbelegt, dassdiese Zugewinne, neben den offensichtlichen Vorteilen, von Bedeutung sind, weil der potenzielle Nutzen von Investitionen eines Landes in soziale Dienstleistungen für hilfebedürftige Kinder doppelt so groß ist, wenn diese Leistungen die ärmsten und am stärksten benachteiligten Kinder erreichen. Anders gesagt hat Ruanda in so kurzer Zeit so viel erreicht, weil wir durch Investitionen in die Gesundheit der Ärmsten auf kosteneffiziente Weise am meisten bewirken.

Auf dem Weg zu gesundheitlicher Chancengleichheit hat Ruanda Zugang zur obersten Priorität erklärt. Ab dem Jahr 2016 waren neun von zehn Ruandern in eines der Krankenversicherungsprogramme des Landes eingegliedert. Die Mehrheit der Bevölkerung ist in der gemeindebasierten Krankenversicherung (Community-Based Health Insurance, CBHI), die den Zugang zur Gesundheitsversorgung für die am stärksten benachteiligten Bürgerinnen und Bürger durch den Verzicht auf Beiträge ausgeweitet hat.

Infolgedessen hat Ruanda einen beinahe umfassenden Krankenversicherungsschutz erreicht und steht im internationalen Vergleich gut da – umso bemerkenswerter für ein Land, das vor gut zwanzig Jahren die Gräuel eines Völkermordes erlebt hat. Betrachten wir die Situation in den USA: Die Zahl der Amerikaner ohne Krankenversicherung ist dank des Affordable Care Act von 2010 zwar stark gesunken, doch die Versicherten müssen mit stark steigenden Prämien und Zuzahlungen zurechtkommen. Vielleicht sollten die USA die Einführung eines CBHI-ähnlichen Programms erwägen, um die Anzahl der Amerikaner weiter zu verringern, deren Zugang zur medizinischen Versorgung aus finanziellen Gründen erschwert ist.

Auch beim Aufbau der Gesundheitsversorgung ist der Zugang berücksichtigt worden und Ruanda setzt in den 15.000 Dörfern des Landes kommunale Gesundheitshelfer (Community Health Workers, CHW) ein. Diese ausgebildeten Kräfte fungieren als „Gatekeeper“, die Grundversorgung und Beratung leisten und über weitere Schritte in einem System befinden, das die Wartezeiten verkürzt und die finanziellen Belastungen verringert hat, indem Patienten unmittelbar – oft bei sich zu Hause – behandelt werden.

Auch die USA könnten von einem CHW-Programm profitieren. Dort gibt es einen enormen Pool an gut ausgebildeten jungen Menschen, die als kommunale Gesundheitshelfer eine Brücke zwischen medizinischen Einrichtungen und Patienten bilden könnten, um auf diese Weise Amerikas soziales Kapital und die gesundheitlichen Ergebnisse zu verbessern. Die Erfahrung in Ruanda hat gezeigt, dass solche Programme nicht nur den Zugang zur medizinischen Versorgung erweitern. Da die Zahl der überflüssig gewordenen Einweisungen in ein Krankenhaus sinkt, verringern sich auch die Gesamtkosten. 

Programme wie diese sind erwiesenermaßen übertragbar. 1997 hat das Brigham and Women’s Hospital begonnen, die Community HIV-positiver Menschen in Boston im Rahmen des Prevention and Access to Care and Treatment-Programms durch Gesundheitshelfer zu unterstützen. Diese Initiative basierte auf einem CHW-Modell, das in ländlichen Regionen Haitis von Partners In Health eingesetzt wurde – einer gemeinnützigen Gesundheitsorganisation, die kommunale Gesundheitshelfer in die Primärversorgung und in die psychische Gesundheitsfürsorge einbindet.

Infolge dieser Initiative hat der staatliche US-Gesundheitsdienst für Bedürftige, Medicaid, weniger Geld für Krankenhausaufenthalte ausgegeben und die Ausgaben für die stationäre Behandlung sind um 62% gesunken. Andere Gemeinden in den USA könnten, und sollten, ähnliche Modelle in ihre Behandlungsprogramme für chronische Erkrankungen integrieren.

Innovationen haben dafür gesorgt, dass in Ruanda ein neues Gesundheitswesen aufgebaut werden konnte und auch heute treibt fortschrittliches Denken die weitere Entwicklung voran. So sind im gesamten Land Gesundheitszentren entstanden, in denen Impfungen verabreicht und Krankheiten behandelt werden, und die die Mehrheit der Frauen in Ruanda mit erweiterter Geburtshilfe versorgen.

Jeder Distrikt in Ruanda hat ein Krankenhaus und jede Region hat ein Referenz- oder Lehrkrankenhaus mit Spezialisten, die schwierigere Fälle betreuen können. Einige Krankenhäuser klagen nach wie vor über zu wenig Personal, doch die Regierung hat eine Initiative ins Leben gerufen, die Lehrkräfte aus über 20 US-Einrichtungen beschäftigt, die die Ausbildung unserer Klinikspezialisten unterstützen.

Dank einheimischer Lösungen und internationaler Zusammenarbeit ist es Ruanda in kaum mehr als zwei Jahrzehnten gelungen, die menschliche und wirtschaftliche Belastung durch Krankheit drastisch zu verringern. Mit Blick auf die Zukunft besteht unser Ziel darin, die Führungskräfte von morgen zu ermuntern an das auf gesundheitlicher Chancengleichheit beruhende System anzuknüpfen, das wir aufgebaut haben. Das ist die Mission der University of Global Health Equity, einer neuen Universität mit Sitz im ländlichen Ruanda, die Fairness, Zusammenarbeit und Innovation zu ihren Leitprinzipien erklärt hat.

Als ruandische Ärztin, die von Anfang an zum Aufbau unseres Gesundheitssystems beigetragen hat, bin ich stolz auf das, was wir in so kurzer Zeit erreicht haben. Es war keine Zauberei; es war ein Konzept. Durch eine Fortsetzung der globalen Kooperation können andere Länder lernen, es anzuwenden ‒ auch die entwickelten Nationen.

Aus dem Englischen von Sandra Pontow.

http://prosyn.org/B53GuTK/de;

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