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肺结核前线

柏林—这个十年是肺结核斗争大有进展的十年。我们也许可以达到2015年将肺结核感染率和死亡率在1990年水平的基础上下降一半的联合国千年发展目标。至少十几种新疫苗和药物候选已进入临床试验,世界卫生组织也支持一项被称为GeneXpert的新诊断测试。

考虑到在20世纪末,自满曾让肺结核新干预疗法的研发陷入完全停顿,这一进步尤其重要。目前使用的肺结核药物是1950—1970年间开发出来的。事实上,Bacille Calmette–Guérin(BCG)疫苗问世已近百年,而使用最广的诊断测试——用显微镜检测痰中的细菌数量——更是拥有130年的历史了。

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毫不奇怪,这些工具的效力已有所减弱。目前的疫苗可以防止婴儿患上严重肺结核,但对于所有年龄群体最常见的肺结核并无作用。显微镜观测的出错率也有近一半。

我们喜欢将肺结核视为过去的顽症。事实上,每年都有九百万人发病,致死率高达五分之一。这意味着结核杆菌是仅次于艾滋病毒的第二号微生物杀手。

全世界三分之一的人都带有肺结核病原体,但只有十分之一会发病。坏消息是,病原体携带者会终生携带病原体。当他的免疫系统变弱时,肺结核就会爆发。随着20世纪80年代出现了艾滋病毒(它会削弱免疫系统),肺结核也重回人间,并成为艾滋病毒携带者第一大致命病因。大约1500万人同时感染艾滋病毒和结核分枝杆菌(肺结核的最常见病原体)。

此外,结核杆菌擅长阵地战,对常规抗生素和接种方式具有抗药性,对药物敏感性的诊断和确认也具有拖延作用。通常流行病总是突然出现,快速传播并造成大规模恐慌,而肺结核传播缓慢,但会维持几万年,耐心地等待新机会。

治疗肺结核至少需要三种药物,服用至少六个月。与用抗生素治疗(比如)泌尿系统感染相比,后者最多只需几周便可治愈。结果,肺结核药物治疗完成率极低,这为多重耐药性(MDR)肺结核的出现创造了条件。MDR肺结核已不再能够用常规治疗方案治愈。大约5000万人携带者MDR结核杆菌。

治疗MDR肺结核仍是可能的,但费时费力,大约需持续两年,使用的药物也比常规药物药力更低、副作用更猛,所���费用也要高出十倍。尽管这一成本在发达国家可以纳入医保,但穷国就无力承担了,这意味着这类肺结核得不到(有效)治疗。

此外,有85个国家诊断出了超级耐药性(XDR)肺结核(几乎不可治愈)。事实上,手术切除受影响肺部已成为许多XDR肺结核高发地区的治疗手段。欢迎回到前抗生素时代!

因此,问题不在于我们是否需要新药、新疫苗和新诊断法,而是它们什么时候能成为现实。新的GeneXpert测试不仅能诊断肺结核,还能同时诊断MDR肺结核,这意味着它能迅速引导充分治疗并防止接触感染——名副其实的突破。不幸的是,这一测试十分昂贵和复杂,不是一般穷国负担得起的。

其他许多药物——有些是新药,有些是改良药——已进入临床试验的最后阶段,其中一种新药已被美国监管者批准用于MDR肺结核治疗,虽然其临床试验尚未完成。但第一种进入效力测试的潜在疫苗最终以惨败收场。因此,过去十年的好消息也仅仅是一丝希望的曙光。

前路仍然漫长,加速新药品和疫苗的研发离不开增加资金支持。不幸的是,开发新肺结核干预方法的私人部门激励太弱了。必须依靠新的新方法,如公共研究机构和私人企业的合作。我们需要对大部分潜在高效药品和疫苗进行临床测试,也需要重新规划蓝图,构想新的策略。

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目前,每年用于肺结核研发的资金大约在5亿美元。但年资金需求量高达20亿美元。这个数字或许看起来高得不切实际,但和全球1600亿美元的医疗相关研发资金相比并不多。更重要的是,肺结核带来的经济负担高达每年200亿美元——如果将人力资本损失也包括在内还会更高。

如果我们选择继续承受这些损失,那么不如省点短期资金。但是,更明智的做法是在今天投入必要的投资,从而避免明天更大的损失。