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An der Tuberkulose-Front

BERLIN – Dies war ein gutes Jahrzehnt im Kampf gegen die Tuberkulose. Wahrscheinlich werden wir das Millenniumziel der Vereinten Nationen erreichen, Prävalenz und Mortalität der Tuberkulose bis 2015 gegenüber ihrem Niveau von 1990 zu halbieren. Mindestens ein Dutzend neuer Impfstoffe und Arzneimittelkandidaten durchlaufen derzeit klinische Tests, und die Weltgesundheitsorganisation hat einen neuen diagnostischen Test namens GeneXpert zugelassen.

Dieser Fortschritt ist umso wichtiger angesichts der Nachlässigkeit, die gegen Ende des 20. Jahrhunderts zu einem vollständigen Stillstand bei der Erforschung und Entwicklung neuer TB-Interventionen geführt hatte. Die derzeit verwendeten TB-Medikamente wurden zwischen 1950 und 1970 entwickelt. Der BCG-Impfstoff (BCG: Bacille Calmette Guérin) ist inzwischen fast 100 Jahre alt, und der am häufigsten eingesetzte diagnostische Test – die mikroskopische Nachweis der Bakterien im Sputum – wurde vor 130 Jahren entwickelt.

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Kein Wunder also, dass sich die Wirksamkeit dieser Instrumente abgeschwächt hat. Der aktuelle Impfstoff verhindert schwere TB bei Kleinkindern, aber nicht die in allen Altersgruppen verbreiteteste offenen Lungen-TB. Der mikroskopische Test zeigt in fast der Hälfte aller Fälle ein falsches Ergebnis an.

Wir reden uns gern ein, dass TB eine längst überwundene Krankheit sei. Tatsächlich entwickeln jährlich neun Millionen Menschen die aktive Erkrankung, und einer in fünf stirbt daran. Damit steht der Tuberkulose-Erreger auf der Liste der tödlichen Mikroben an zweiter Stelle, direkt hinter dem HI-Virus.

Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit dem verursachenden Erreger infiziert, obwohl nur jeder Zehnte davon die aktive Erkrankung ausbildet. Die schlechte Nachricht ist, dass Infizierte den Erreger ihr ganzes Leben lang in sich tragen. Bei einer Schwächung des Immunsystems kann die Krankheit dann zum Ausbruch kommen. Als in den 1980er Jahren das HI-Virus aufkam, welches das Immunsystem schwächt, trat die TB wieder hervor, und heute ist sie die Todesursache Nr. 1 bei HIV-infizierten Personen. Rund 15 Millionen Menschen sind sowohl mit dem HI-Virus als auch mit Mycobacterium tuberculosis, dem primären verursachenden Erreger in den meisten TB-Fällen, infiziert.

Zudem führt der Tuberkulose-Erreger einen „Stellungskrieg“ – er wird nicht nur immer resistenter gegen konventionelle Antibiotika und traditionelle Impfstrategien, sondern verzögert auch die Diagnose und die Ermittlung der Wirkstoffempfindlichkeit. Während Pandemien plötzlich auftauchen, sich mit großer Geschwindigkeit verbreiten und enorme Ängste vor einer nahenden Bedrohung auslösen, verbreitet sich die TB seit zehntausenden von Jahren langsam, aber stetig und wartet dabei geduldig auf neue Chancen.

Die TB-Behandlung erfordert die Verabreichung von mindestens drei Wirkstoffen über einen Zeitraum von nicht weniger als sechs Monaten. Man vergleiche dies mit der Antibiotika-Behandlung etwa einer Urogenitalinfektion, die höchstens ein paar Wochen dauert. Daher ist bei TB die Einhaltung der Behandlungsvorgaben besonders schwach ausgeprägt, was einer multi-resistenten TB (MDR-TB), die nicht länger auf konventionellem Wege behandelt werden kann, den Weg bereitet. Etwa 50 Millionen Menschen sind inzwischen mit multi-resistenten Tuberkulose-Erregern infiziert.

Zwar bleibt die MDR-TB behandelbar, doch ist die Behandlung beschwerlich, dauert etwa zwei Jahre, und es kommen dabei Medikamente zum Einsatz, die weder so wirksam noch so gut verträglich sind wie die Standardarzneimittel – und die Kosten steigen dabei auf das Zehn- bis Hundertfache. Die Gesundheitssysteme der reichen Welt können diese zusätzlichen Kosten tragen, aber für die armen Länder sind sie zu hoch, mit der Folge, dass dort gar nicht oder unzureichend behandelt wird.

Zudem wurden in 85 Ländern eine extrem resistente TB (XDR-TB) diagnostiziert, die praktisch nicht mehr behandelbar ist. Tatsächlich ist in vielen XDR-TB-Brennpunkten inzwischen die chirurgische Resektion der betroffenen Lungen die Therapie der Wahl. Willkommen zurück in der präantibiotischen Ära!

Die Frage ist also nicht, ob wir neuartige Wirkstoffe, Impfstoffe und Diagnoseverfahren brauchen, sondern wann sie zur Verfügung stehen werden. Der neue GeneXpert-Test diagnostiziert nicht nur TB, sondern im selben Schritt auch MDR-TB, was bedeutet, dass er rasch eine passende Behandlung aufzeigen und die Infektion der Kontaktpersonen verhindern kann – ein echter Durchbruch. Leider ist der Test teuer und kompliziert und damit für die meisten armen Länder außer Reichweite.

Eine Anzahl weiterer Wirkstoffe – einige neu, einige jetzt für neue Zwecke vorgesehen – durchlaufen gerade die Endstufe ihrer klinischen Tests, und ein neuer Wirkstoff wurde von den US-Aufsichtsbehörden zur Behandlung von MDR-TB freigegeben, noch bevor diese Tests abgeschlossen wurden. Doch der erste potenzielle Impfstoff, der vor kurzem auf seine Wirksamkeit getestet wurde, hat jämmerlich versagt. Insofern sind die guten Nachrichten des letzten Jahrzehnts lediglich ein Hoffnungsschimmer.

Wir haben noch einen langen Weg vor uns, und eine Beschleunigung der Erforschung und Entwicklung neuer Wirk- und Impfstoffe lässt sich nur durch eine bessere Finanzierung erreichen. Leider sind die Anreize des privaten Sektors zur Entwicklung neuer TB-Interventionen zu schwach. Es bedarf neuer Ansätze wie etwa Partnerschaften zwischen öffentlichen Forschungsinstituten und der privaten Industrie. Wir müssen nicht nur klinische Tests der vielversprechendsten Wirk- und Impfstoffe vorantreiben, sondern außerdem nochmal ganz am Anfang ansetzen und völlig neue Taktiken entwickeln.

Die für TB aktuell pro Jahr für Forschung und Entwicklung zur Verfügung stehenden Mittel belaufen sich auf schätzungsweise 500 Millionen Dollar. Gebraucht jedoch werden mehr als zwei Milliarden Dollar jährlich. Dieser Betrag mag unrealistisch hoch erscheinen, aber er ist nur ein zu vernachlässigender Anteil der geschätzten 160 Milliarden, die weltweit für gesundheitliche Forschung und Entwicklung ausgegeben werden. Wichtiger noch: Die von der TB ausgehenden wirtschaftlichen Belastungen werden auf bis zu 20 Milliarden Dollar jährlich geschätzt – und noch mehr, zählt man die Verluste an Humankapital dazu.

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Wir können uns entscheiden, diese Verluste hinzunehmen, und so kurzfristig möglicherweise etwas Geld sparen. Klüger jedoch wäre es, heute die nötigen Investitionen zu tätigen und so sehr viel höhere zukünftige Kosten zu vermeiden.

Aus dem Englischen von Jan Doolan