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Los diagnósticos como políticas públicas

Cuando pensamos en un diagnóstico médico, usualmente lo hacemos en términos científicos. La visión convencional (y acertada) es que las enfermedades se nombran y clasifican de acuerdo con investigaciones científicas. Por ejemplo, las revisiones que la Organización Mundial de la Salud hace aproximadamente cada diez años a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) refleja, en parte, los avances en la comprensión científica de las enfermedades y lesiones.

La clasificación y designación de enfermedades es condición de la investigación científica así como su producto. En efecto, ¿de qué manera los médicos van a explicar y controlar una enfermedad sin un lenguaje común sobre los fenómenos que observan? La CIE abarca la gama completa de enfermedades y lesiones humanas, y sus actualizaciones reflejan los conocimientos más recientes y son la base para la siguiente oleada de avances médicos.

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Pero la clasificación formal de las enfermedades tiene otro aspecto, uno que tiene que ver con una serie de funciones sociales importantes. Ofrece un conjunto de nombres de enfermedades y códigos númericos para asignar y rastrear gastos y servicios de atención a la salud. Los gobiernos, las compañías de seguros y los pacientes usan estos nombres y códigos en cuestiones contables y presupuestales.

La CIE también es el marco para determinar la elegibilidad en otros servicios sociales relacionados como la atención en hospitales, el retiro médico, las demandas de compensación por incapacidad, la atención en hospicios y los servicios domésticos de salud, por nombrar algunos. Desde la perspectiva médica, las clasificaciones de diagnósticos como la CIE establecen el lenguaje oficial que se ha de utilizar en registros médicos, en discusiones con los pacientes y sus familias y para el cobro de los servicios. Para los pacientes, las clasificaciones de diagnósticos ofrecen un marco para entender el proceso de las enfermedades propias y de otros. Finalmente, las clasificaciones de diagnósticos dan a los políticos un lenguaje para construir o desmantelar programas de salud.

Sin duda, el carácter público y social de las clasificaciones de diagnósticos se extiende a las organizaciones privadas. Consideremos las organizaciones que regulan los permisos médicos o administran fondos de asistencia médica de emergencia (en el área no médica, pensemos en organizaciones empresariales que regulan el comercio o las comisiones educativas que acreditan escuelas). El gobierno no está solo en el diseño de reglas, principios y guías formales que estructuran y regulan la vida pública. Las políticas públicas están definidas por el interés de la gente en esas políticas y no en quienes las formulan.

Al menos en las sociedades democráticas, estas políticas deben estar abiertas al escrutinio público, y dado que la clasificación de enfermedades desempeña muchas de las funciones de las políticas públicas, no debería ser una excepción..

Resulta que la psiquiatría, en particular, ha mostrado liderazgo e innovación en reconocer los aspectos de política pública de la clasificación de diagnósticos. Tanto la clasificación de los trastornos mentales de la CIE y su contraparte estadounidense, el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales (MDETM) de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense se han esmerado en hacer que la clasificación de diagnósticos esté abierta al examen público como ejemplo de política pública. Ambas organizaciones tienen una amplia representación en sus comités de trabajo, solicitan las opiniones de "legos" y colaboran con instituciones y organizaciones relacionadas en la preparación de las revisiones a sus clasificaciones. En mi opinión, la clasificación de los trastornos mentales, como una forma de diseño de políticas públicas, tiene retos extraordinarios. Un desafío fundamental es la naturaleza misma de las enfermedades mentales.

Las enfermedades mentales invaden la mente y el ser, los mismos ámbitos donde residen las creencias políticas y los intereses sociales. La historia de la psiquiatría está salpicada de diagnósticos de enfermedades mentales basados en el disenso político. Por lo tanto, las políticas públicas relativas a las enfermedades mentales deben considerar con cuidado el potencial de imponer valores sociales y políticos injustificados sobre las personas a guisa de una clasificación de enfermedades. Por otra parte, las políticas públicas psiquiátricas también deben tomar en cuenta las débiles condiciones sociales y políticas de quienes tienen enfermedades mentales severas. Las políticas públicas que tienen que ver con los enfermos mentales deben fortalecer, no marginar.

Este último punto, sin embargo, es donde residen los enigmas actuales de los diagnósticos psiquiátricos como políticas públicas. A medida que la OMS comienza a planear la undécima edición de la CIE y la Asociación Siquiátrica Estadounidense comienza a planear la quinta edición del MDEAM nos preguntamos cómo asegurar una responsabilidad adicional en términos morales, sociales y políticos en lo que tradicionalmente se han considerado instrumentos y productos de la ciencia.

¿Acaso deben los pacientes y sus familiares involucrarse directamente en la elaboración de las clasificaciones? En caso afirmativo, ¿cómo? En caso negativo, ¿cómo pueden satisfacerse las necesidades de credibilidad científica y responsabilidad pública?

Si bien la psiquiatría es la que encabeza el debate sobre estos problemas, hay otras especialidades médicas que no están muy atrás. A medida que los avances científicos amplían la gama de opciones en cuanto a la salud, las consideraciones de preferencia social, política o moral se infiltrarán cada vez más en los diagnósticos médicos.

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Los debates sobre la libertad reproductiva y las mejoras "cosméticas" --como el uso de la hormona del crecimiento para "tratar" la baja estatura-- ya ocupan los titulares. ¿Cómo se van a clasificar los padecimientos conexos? ¿Bajo la autoridad de quién y con qué responsabilidad? ¿Qué valores sociales se fortalecerían?

La clasificación de las enfermedades debe reflejar la mejor colaboración entre la ciencia y la política. Con cuidado y perseverancia las deliberaciones actuales de la psiquiatría sobre los diagnósticos como políticas públicas ofrecerán una hoja de ruta para los debates médicos más amplios que acechan en el futuro.