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当诊断成为公共政策

每当我们想起医学诊断,我们通常是站在科学的角度。常规(且精确)的公认说法是,根据科学研究来命名并分类疾病。举例而言,大约每十年一次的世界卫生组织《国际疾病分类标准》(ICD)的修订就从某一个角度反映了在对疾病和损伤科学性理解方面的进步。

疾病的分类和命名是科学研究、同样也是科学成果的条件之一。的确,如果医生没有一种通用语言来描述他们所观察到的现象,他们怎能解释并控制疾病呢?ICD包含了所有人类疾病和损伤种类,它的更新不仅反映了最新尖端知识,也酝酿了医学进步的下一浪潮。

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但是疾病的正式分类还有另外一个方面,它关系到许多重要社会职能。它为分配及追踪健康医疗开销和服务提供了全套疾病名字和数字代码。政府、保险公司和病人在记账与制定预算时也使用这些名字和代码。

ICD也为诸如医院看护、医疗退休的相关社会产品的可行性制定了框架,呼吁残疾人补贴、收容所看护以及家庭健康看护,在此仅举以上几例。从医生角度来说,诸如ICD此类的诊断分类,为他们提供了在医学记录、与病人及其家属的讨论以及为医疗服务开账单时所需使用的官方语言。对于病人来说,诊断分类有助于他们了解自己与他人病情的进展情况。最后一点,诊断分类为政治家们提供了建立或撤销一个健康计划的语言。

显而易见,诊断分类的公共社会性还延伸到了私人组织。想想那些管理医药许可证或管理医药紧急援助基金的组织。(在非医药行业,则想想那些管理贸易的商业组织或对学校进行资格认证的教育委员会)。政府并非唯一在制定用于构建、管理公共生活的正式条例、原则和方针的机构。 公共政策的定义由政策中的公共利益,而非它的制定者来决定。

至少在民主社会,应当向公众解释清楚这样的政策,而疾病分类,由于它应用于公共政策中的诸多职能,也应该如此。

然而结果却是,精神病学家诊断分类的公共政策认识性方面,表现出了出众的领导才能与创新意识。ICD中的心理疾病分类,与它的美国对应物——美国精神病学协会的《美国精神疾病诊断标准》(DSM)一起,已经正在不遗余力向公众像解释公共政策的范例一样地解释诊断分类。在工作委员会上,这两个组织都运用了大量的演示陈述,邀请了从“行外人”到专家加入其中,与相关协会及机构合作,为校对分类积极筹备。

在我看来,作为公共政策制定的形式之一,心理疾病的分类面临着异常艰巨的挑战。主要挑战之一就来自心理疾病本身的特性。

心理疾病侵扰心灵和本性,那里主宰着政治信仰和社会利益。心理病学的历史穿插着许多由于政治不合而导致的心理疾病诊断。因此,关系到心理疾病的公共政策必须仔细考虑可能会以诊断分类的名义出现、强加于人们身上的不公平的社会及政治价值观。

从另外一方面来说,精神病学方面的公共政策必须考虑到那些心理患疾严重者低微的社会和政治地位。有关心理疾病的公共政策应该赋予他们权力而不是使他们边缘化。

然而,接着就是当前存在的对于精神病学作为公共政策的困惑。当世界卫生组织开始计划ICD的第十一版,美国精神病学协会开始计划DSM的第五版时,也许有人会想知道如何保证能将那些附加在传统观念中的科学工具和成果上的道德、社会和政治性解释清楚。

病人及其家属也应该被牵涉到分类的发展中来吗?如果应该,又该如何呢?如果不应该,又该如何使科学可信度与公众解释性两种需要相满足呢?

当精神病学家也许正引领着关于这些问题的讨论时,其他的医药专家也不可能远远落后。随着科学进步拓宽了关于健康的选择范围,社会、政治以及道德选择的标志将日益渗入到医疗诊断中。

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有关再生育自由和“美容”增高的争论——诸如为治疗身材矮小而使用增长激素——早已充斥满了新闻版。如何对这些相关情况进行分类呢?以谁的权威性,采取何种解释法?社会价值观将迈向何处?

对疾病的分类应当反映出科学与政治之间的最佳合作状态。经过深思熟虑,秉着坚定不移的态度,精神病学家目前对于诊断作为公共政策的仔细考虑将会为潜藏于前方、更广范围内的医学辩论勾画出一幅路线图。