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Diagnose als Element öffentlicher Ordnungstätigkeit

Wenn wir an die medizinische Diagnose denken, so tun wir dies in der Regel im wissenschaftlichen Sinne. Nach herkömmlichem (und zutreffendem) Verständnis werden Erkrankungen auf der Grundlage wissenschaftlicher Forschung benannt und klassifiziert. So spiegelt die etwa alle zehn Jahre erfolgende Überarbeitung der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) u.a. die Fortschritte im Verständnis von Krankheiten und Verletzungen wider.

Die Katalogisierung und Benennung von Erkrankungen ist ebenso Grundlage wissenschaftlicher Forschung wie deren Produkt. Wie auch sollten Ärzte Erkrankungen erklären und beherrschen ohne eine gemeinsame Sprache für die von ihnen beobachteten Phänomene? Die ICD umfasst das gesamte Spektrum menschlicher Erkrankungen und Verletzungen, und ihre Aktualisierungen spiegeln den neusten Kenntnisstand wider und schaffen die Voraussetzungen für die nächste Welle medizinischen Fortschritts.

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Die formelle Klassifizierung von Erkrankungen beinhaltet jedoch noch einen weiteren Gesichtspunkt, der eine Vielzahl wichtiger sozialer Funktionen betrifft: Sie stellt eine Auflistung von Krankheitsnamen und Schlüsselnummern für die Zuweisung und Rückverfolgung von Ausgaben und Leistungen des Gesundheitswesens bereit. Regierungen, Versicherungsgesellschaften und Patienten nutzen diese Namen und Schlüsselnummern für ihre Buchhaltung und Wirtschaftsplanung.

Der ICD-Schlüssel bestimmt außerdem den Anspruch auf verbundene soziale Güter: Krankenhausbehandlung, Verrentung aus Krankheitsgründen, Ansprüche auf Arbeitsunfähigkeitsentschädigung, Hospizbetreuung und häusliche Pflege, um nur einige zu nennen. Aus Sicht des Arztes bilden diagnostische Klassifizierungen wie die ICD die offizielle Sprache zur Verwendung in medizinischen Unterlagen, Gesprächen mit Patienten und ihren Angehörigen sowie zur Abrechnung der Leistungen. Für die Patienten liefern diagnostische Klassifizierungen den Rahmen, um eigene Krankheitsprozesse und die anderer zu verstehen. Schließlich bieten diagnostische Klassifizierungen der Politik die Sprache für die Einrichtung bzw. Beendigung von Gesundheitsprogrammen.

Der öffentliche und soziale Charakter diagnostischer Klassifizierungen von Erkrankungen erstreckt sich eindeutig auch auf private Organisationen. Man denke etwa an für die Approbation oder die Verwaltung von Mitteln für medizinische Notfälle zuständige Organisationen (oder im nichtmedizinischen Bereich an Organisationen, die den Handel regulieren, oder an Bildungskommissionen, die Schulen akkreditieren). Der Staat ist bei der Aufstellung der formalen Regeln, Prinzipien und Richtlinien, die das öffentliche Leben strukturieren und regulieren, schwerlich allein. Das Gemeinwohl wird durch die Bedeutung der Ordnungstätigkeit für die Öffentlichkeit bestimmt, nicht dadurch, wer diese Tätigkeit ausübt.

Zumindest in demokratischen Gesellschaften sollte gegenüber der Öffentlichkeit eine Rechenschaftspflicht in Bezug auf solche Ordnungstätigkeiten bestehen; dies gilt auch für die Klassifizierung von Krankheiten, da sie viele öffentliche Ordnungsfunktionen übernimmt.

Es erweist sich, dass insbesondere die Psychiatrie bei der Berücksichtigung der Aspekte öffentlicher Ordnungstätigkeit der diagnostischen Klassifizierung eine führende und innovative Rolle übernommen hat. Sowohl innerhalb der ICD-Klassifikation psychischer Störungen als auch ihres amerikanischen Gegenstücks, des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen (DSM) der American Psychiatric Association, wurden große Mühen unternommen, um die diagnostische Klassifizierung als Beispiel öffentlicher Ordnungstätigkeit rechenschaftspflichtig zu machen. Beide Organisationen haben verschiedenste Vertreter an ihren Arbeitsgruppen beteiligt, „Außenseiter“ von außerhalb ihrer Berufsgruppe zur Beteiligung aufgefordert und bei der Überarbeitung ihrer Klassifikationen mit artverwandten Institutionen und Organisationen zusammengearbeitet.

Meiner Ansicht nach stellt uns die Klassifizierung psychischer Störungen als Form öffentlicher Ordnungstätigkeit vor außergewöhnliche Herausforderungen. Eine primäre Herausforderung geht dabei vom Wesen psychischer Erkrankungen selbst aus.

Psychische Erkrankungen dringen in die Psyche und das Selbst ein, dieselben Bereiche also, in denen die politischen Ansichten und sozialen Interessen beheimatet sind. Die Geschichte der Psychiatrie weltweit ist mit Diagnosen psychischer Erkrankungen aufgrund politischen Abweichlertums gewürzt. Die öffentliche Ordnung muss deshalb im Hinblick auf psychische Erkrankungen sorgsam das potenzielle Risiko berücksichtigen, dass Menschen unter dem Deckmantel der Klassifizierung einer Krankheit unberechtigt soziale und politische Werte aufgezwungen werden.

Andererseits erfordert das Gemeinwohl im Bereich der Psychiatrie auch die Berücksichtigung des kläglichen sozialen und politischen Status psychisch Schwerkranker. Öffentliche Ordnungsmaßnahmen im Hinblick auf psychisch Kranke sollten diese einbinden, nicht marginalisieren.

Der letztere Gesichtspunkt ist es jedoch, wo die gegenwärtigen Schwierigkeiten bei der psychiatrischen Diagnose als Element der öffentlichen Ordnung liegen. Während die WHO mit der Planung der elften Auflage der ICD beginnt und die American Psychiatric Association mit der Planung der fünften Auflage der DSM, stellt sich die Frage, wie zusätzliche moralische, soziale und politische Rechenschaftspflichten im Rahmen von etwas, dass traditionell als Instrumentarium und Produkt der Wissenschaft betrachtet wurde, gewährleistet werden können.

Sollten Patienten und ihre Familien direkt in die Entwicklung der Klassifikationen einbezogen werden? Falls ja, wie? Falls nein, wie lassen sich die Anforderungen wissenschaftlicher Glaubwürdigkeit und öffentlicher Rechenschaftspflicht erfüllen?

Auch wenn die Psychiatrie möglicherweise bei der Debatte über diese Probleme führend ist, können andere medizinische Fachdisziplinen nicht weit zurückliegen. Je mehr der Wissenschaftsprozess das Möglichkeitsspektrum in Bezug auf die Gesundheit erweitert, desto stärker werden soziale, politische und moralische Entscheidungen die medizinische Diagnose beeinflussen.

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Die Debatten über Reproduktionsfreiheit und „kosmetische“ Verbesserungen – wie etwa den Einsatz von Wachstumshormonen zur „Behandlung“ klein gewachsener Menschen – nehmen bereits breiten Raum in den Nachrichten ein. Wie werden die entsprechenden Zustände klassifiziert werden? Aufgrund welcher Befugnis und mit welcher Rechenschaftspflicht? Welche sozialen Werte werden damit gefördert?

Die Klassifizierung von Krankheiten sollte die besten Formen der Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und Politik widerspiegeln. Mit Bedachtsamkeit und Ausdauer werden uns die gegenwärtigen Überlegungen zur Diagnose als Element öffentlicher Ordnungstätigkeit innerhalb der Psychiatrie für die weitergehenden medizinischen Debatten, die schon auf uns warten, eine Orientierungshilfe bieten.