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Nur die Armen sterben jung

ROTTERDAM – Menschen, die (durch ihr Niveau von Bildung, Beruf oder Einkommen) auf der sozioökonomischen Leiter weiter unten stehen, haben durchschnittlich ein kürzeres und weniger gesundes Leben als diejenigen weiter oben. In der Tat unterscheidet sich die Lebenserwartung bei der Geburt um fünf bis zehn Jahre, und ärmere Menschen leiden zehn bis zwanzig Lebensjahre länger unter Krankheiten oder Behinderungen als ihre reicheren Mitbürger.

Im 19. Jahrhundert wäre diese Situation angesichts geringen Durchschnittseinkommens, verbreiteter Armut und wenig sozialer Sicherheit nicht verwunderlich gewesen. Aber solche Daten treffen heute allgemein auf die Länder mit hohem Einkommen zu, darunter solche, die auf Indizes für wirtschaftlichen Erfolg und menschliche Entwicklung hoch oben stehen – und sogar die hochentwickelten Wohlfahrtsstaaten Westeuropas.

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Seit dem Ende des zweiten Weltkriegs haben sich die westeuropäischen Staaten bemüht, durch progressive Besteuerung, Sozialversicherungsprogramme und eine Vielfalt an kollektiv finanzierten Einrichtungen wie öffentlichen Wohnungsbau, Bildung, Gesundheitsfürsorge sowie Kultur- und Freizeiteinrichtungen die sozioökonomische Ungleichheit zu verringern oder ihre Folgen zu lindern. Aber während diese Maßnahmen zwar die Ungleichheiten in einigen sozialen und wirtschaftlichen Bereichen wie Einkommen, Wohnqualität und Zugang zu Krankenpflege vermindert haben, waren sie nicht ausreichend, um die ungleichen Gesundheitszustände auszugleichen.

Langfristige Daten deuten darauf hin, dass die sozioökonomische Sterblichkeitslücke bis zu den 1950ern kleiner wurde, danach aber wieder deutlich gewachsen ist. Noch merkwürdiger ist die Tatsache, dass großzügigere Wohlfahrtsmaßnahmen nicht zu Verringerungen der Gesundheitsdisparitäten führen. Sogar in den nordischen Staaten – die weltweit führend darin sind, ihren Bürgern von der Wiege bis zur Bahre universelle und gut durchdachte soziale Hilfsmaßnahmen zukommen zu lassen – sind trotz der relativ geringen Einkommensungleichheiten deutliche Gesundheitsdisparitäten erkennbar.

Sicherlich sind die modernen Wohlfahrtsstaaten weit davon entfernt, soziale Ungleichheit ausgerottet zu haben. Disparitäten beim Zugriff auf materielle und menschliche Ressourcen führen weiterhin zu großen Ungleichheiten im Leben ihrer Bürger. Aber das Ziel des Wohlfahrtsstaates bestand niemals darin, den Wohlstand radikal umzuverteilen. Vielmehr sind die Wohlfahrtsprogramme dazu da, Kompromisse zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern sowie Arbeitern und der Mittelklasse zu ermöglichen. Daher sind ihre Umverteilungseffekte nur mild.

Während also das teilweise Scheitern des Wohlfahrtsstaates helfen kann, den Fortbestand von Gesundheitsdisparitäten zu erklären, muss man zwecks Verständnis – und Umkehrung – ihres erneuten Wachstums nach anderen Gründen suchen. Die schnell zunehmende wissenschaftliche Literatur zum Thema bietet zwei mögliche Erklärungen: selektive soziale Aufwärtsmobilität und verzögerte Verbreitung von Verhaltensänderungen. Tatsächlich spielen beide Faktoren eine Rolle.

Während des zwanzigsten Jahrhunderts nahm die soziale Mobilität in allen Ländern mit hohem Einkommen langsam aber sicher zu: Ausbildungsstand und beruflicher Status hing immer weniger vom familiären Hintergrund ab und immer mehr von kognitiven Fähigkeiten oder anderen persönlichen Eigenschaften. Daher sind die sozioökonomischen Unterschichten nicht nur kleiner geworden, sondern wahrscheinlich auch homogener in Bezug auf persönliche Merkmale, die das Risiko von Gesundheitsproblemen erhöhen.

Darüber hinaus neigen Menschen mit höherem sozioökonomischem Status dazu, leichter neue Verhaltensweisen anzunehmen und gesundheitsschädliche Gewohnheiten wie Rauchen oder fettreiche Nahrung bereitwilliger abzulegen. Angesichts dessen führen neue Verhaltensempfehlungen durch die Gesundheitsbehörden zumindest zeitweise zu einer Erhöhung der Ungleichheit im Gesundheitsbereich.

Viele westeuropäische Wohlfahrtsstaaten weisen in Bezug auf Rauchen, Bewegung, Ernährung und Alkoholkonsum signifikante Disparitäten auf. Das Wohlfahrtssystem, das zur Bekämpfung von Armut eingeführt wurde, war gegen “Wohlstandskrankheiten” wie Herzprobleme oder Lungenkrebs weniger effektiv.

All dies unterstreicht den Bedarf an kreativen Lösungen für Disparitäten, die unnötiger- und unfairerweise die Leben der weniger Wohlhabenden belasten, hohe Gesundheitskosten verursachen und die Steigerung der Erwerbsquote blockieren (was in manchen Ländern zu Versuchen führt, das Rentenalter hochzusetzen).

In den letzten paar Jahrzehnten hat sich die Sozialpolitik in den meisten westeuropäischen Ländern von der Umverteilung abgewandt. Angesichts dessen, dass die Konsequenzen dieser Veränderung – höhere Einkommensungleichheit sowie schwächere soziale Sicherheitsnetze und Gesundheitsfürsorge – die Ungleichheiten im Gesundheitszustand langfristig verstärken, war dies ein Fehler.

Tatsächlich sind zur Verbesserung der Gesundheit der niedrigeren sozioökonomischen Gruppen mehr und gezieltere Umverteilungsmaßnahmen nötig, die die Effekte selektiver sozialer Aufwärtsmobilität und unterschiedlicher Verbreitungsraten von Verhaltensänderungen berücksichtigen. Die Einkommensunterstützung sollte durch gesundheitliche Vorsorgeprogramme unterstützt werden, und Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitsbewusstseins können die Verbindung zwischen geringen kognitiven Fähigkeiten und schlechter Gesundheit verringern.

Gleicher Zugang zu Gesundheitsfürsorge genügt nicht. Um die Ungleichheiten bei der Gesundheit zu reduzieren, müssen Patienten in niedrigeren sozioökonomischen Bereichen intensivere Versorgung erhalten, die auf ihre besonderen Bedürfnisse und Probleme zugeschnitten ist. So könnten Einkünfte aus der Tabaksteuer, die vor allem von geringeren Einkommensgruppen stammen, dazu verwendet werden, Abgewöhnungsprogramme für benachteiligte Raucher zu finanzieren.

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Angesichts deutlicher und andauernder Ungleichheit im Gesundheitszustand können durch die Verbesserung der Gesundheit von Menschen mit niedrigem Einkommen oder schlechter Ausbildung deutliche Fortschritte bei der Verbesserung der Gesundheit der Gesamtbevölkerung erreicht werden. Dafür könnte eine gewisse Umstrukturierung des Wohlfahrtssystems erforderlich sein, aber der Nutzen wäre auf jeden Fall den Aufwand wert.

Aus dem Englischen von Harald Eckhoff