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只有穷人才会早逝

鹿特丹—平均而言,在社会经济阶梯中处于下半截的人(可以用教育水平、职位和收入来作为指标)寿命更短、健康状况更差。事实上,根据社会和经济福利的不同,出生寿命预期通常可以相差5—10年,较贫困人群每年要多花10—20年与病魔或残疾搏斗。

在十九世纪,这一结果并不令人惊奇,因为那时平均收入较低、贫困普遍存在,也缺乏社会保障。但是,这一数据在当今高收入国家也屡见不鲜,包括在经济繁荣和人类发展指数排名上位居前列的国家,甚至是西欧高度发达的福利国家。

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二战结束以来,西欧国家试图通过累进税、社会保障计划和各种集体出资项目(比如公共住房、教育、医疗和文化和休闲设施)来抑制社会经济不平等性或抵消其后果。但是,尽管这些政策在一些社会和经济结果中降低了不平等性(包括收入、住房质量和卫生服务等方面),它们仍不足以消除健康不平等性。

长期时间序列数据表明,社会经济死亡率差异在20世纪50年代以前有所缩小,但此后显著增大。更令人难以费解的事实是更慷慨的福利政策并不能转换为更小的健康差异。即使是以设计完美的“从出生到坟墓”的全民覆盖福利政策为天下先的北欧国家,也面临着极大地健康差异,尽管它们的收入不平等性相对较低。

平心而论,现代福利国家距离消灭社会不平等性还相去甚远,获得物质和人力资源能力的差异仍然在这些国家的国民之间造就着极为不平等的生活。但福利国家的目标从来不是彻底的财富再分配。

相反,福利政���的初衷是在雇员和雇主、在劳动力和中产阶级的利益之间形成妥协。因此,其再分配效应是温和的。

因此,尽管福利国家的局部失败有助于解释健康不平等性的持续存在,但我们必须在他处寻找其愈演愈烈的原因并扭转这一趋势。两个可能的原因可以从这一主题迅速增长的学术论文中一窥端倪:选择性向上的社会流动和行为变化的滞后扩散。在现实中,这两大因素都在起作用。

在20世纪,高收入国家的社会流动增加缓慢而稳定,教育成就和职位地位更少地以来家庭背景,更多地以来认知能力和其他个人特质。于是,地位较低的社会经济群体不但规模缩小,在增加健康问题风险的个人特质上,他们可能也变得更为同质了。

此外,地位较高的社会经济群体总是首先改变行为,更能抛弃危害健康的行为,比如吸烟和高脂肪饮食。因此,卫生当局的新行为建议总是会(至少暂时地)扩大健康不平等性。

吸烟、锻炼、饮食和酒精消费的巨大差异折磨着众多西欧福利国家。福利制度本是用来消灭贫困的,而在消灭“富贵病”(比如心脏病和肺癌)方面效果较差。

所有这些表明我们迫切需要创新性解决方案对付让最穷的人不必要也不公平地遭遇生命凋零的差异,这些差异还造成了的规模的卫生成本,也造成了增加劳动力参与的障碍(阻碍了一些国家提高退休年龄的努力)。

过去几十年来,大部分西欧国家的社会政策已不再着重于再分配。这是一个错误,因为这一转变的后果——收入不平等性上升、社会保障网弱化以及卫生医疗普及度下降——会在长期加剧健康不平等性。

事实上,定位更合理的再分配政策——它们解释了选择性向上社会流动效应和行为变化扩散速度的不同——对于改善较低社会经济地位群体的健康结果至关重要。收入支持必须辅之以预防性卫生项目,同时健康教育计划也有助于降低低认知能力和健康状况不良之间的关联。

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平等获得卫生医疗是不够的。降低健康结果的不平等性需要加强对较低社会经济地位患者的卫生措施,解决他们特殊的需要和挑战。比如,烟草税——该税种极大影响较低收入群体——应该被用于定向于弱势吸烟群体的戒烟支持项目。

巨大而持久的健康不平等性表明,通过提高较低收入或教育程度群体的健康水平,人口总体健康状况可以获得大幅改善。这或许需要在某种程度上重新定义福利机制,但它带来的好处绝对可以弥补成本。