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La necesidad de un acceso universal a la atención de salud

El mayor reto en materia de salud para América Latina y el Caribe no es una sola enfermedad o condición, y no se solucionará destinando dinero a una conducta de riesgo específica: el mayor desafío es que la gente no siempre recibe la atención de salud que necesita.

Muchas personas viven lejos de un proveedor de servicios de salud, y la distancia cuesta tiempo y dinero. Más aún, las barreras culturales reducen el bienestar de quienes no hablan el idioma predominante, especialmente las comunidades indígenas. En otros casos, la gente no se da cuenta de que necesita atención de salud, o no sigue las instrucciones de los médicos cuando las reciben. De manera similar, las creencias equivocadas son otro problema: por ejemplo, coloquialmente se dice que la diabetes es sinónimo de “azúcar” y los diabéticos creen erróneamente que limitar el consumo de azúcar es lo único que tienen que hacer.

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El financiamiento es otra gran barrera. En México, antes de las últimas reformas, 2 a 4 millones de hogares gastaban 30% o más de sus ingresos disponibles o cayeron debajo de la línea de la pobreza debido a gastos originados por enfermedades catastróficas. Otros simplemente se las arreglan sin los servicios de salud que necesitan.

Cuando los hay disponibles, a menudo son ineficientes o de mala calidad. Los errores médicos son tan frecuentes que la Organización Mundial de Salud ha creado pautas para garantizar la seguridad de los pacientes. Un estudio mexicano que en el sistema de salud privado, los pacientes pobres (particularmente las mujeres indígenas) reciben peor atención que los adinerados, aunque hay poca diferencia en las instituciones públicas. Sin embargo, a veces se logra lo inverso, como muestra otro estudio en Paraguay.

La mejor –y más costosa- solución a estos retos es proporcionar una cobertura de salud universal.

Los servicios subsidiados deberían ser prestados por proveedores cualificados, independientemente de su carácter de privados o públicos, con o sin fines de lucro. Esto significa rechazar la idea de ampliar sólo la red de centros públicos. Las razones son prácticas, no ideológicas: a menudo hay proveedores privados en lugares que carecen de centros públicos.

Chile, México y Colombia son países que han aplicado cada uno un enfoque distinto al respecto. Chile exige que todos quienes ganen un sueldo contribuyan con un 7% de su paga al Fondo Nacional de Salud o a un seguro privado. Quienes ganan menos tienden a registrarse en el sistema público, que también recibe financiamiento de los ingresos públicos, de modo que los pobres están completamente subsidiados. Cuando el Ministerio de Salud garantiza la prestación de una intervención médica, los proveedores privados deben hacer lo mismo.

México ha escogido un plan de seguro centrado en los hogares que no están cubiertos por ningún plan de seguridad social y son demasiado pobres como para pagar un seguro privado. La participación es voluntaria y se está ampliando gradualmente; los más pobres, que reciben un subsidio completo, tienen preferencia y deben participar en actividades de promoción de la salud. Los hogares con más ingresos contribuyen con hasta un 5% de sus ingresos disponibles.

En lugar de un plan de seguro específico, Colombia creó condiciones para que una nueva clase de aseguradoras compitan por los clientes y un nuevo mecanismo para financiarlas. Aunque la resistencia política y las limitaciones financieras han reducido el ritmo de expansión, se trata probablemente del plan de cobertura universal de mayor alcance, ya que crea condiciones de competencia entre todos los tipos de instituciones aseguradoras y proveedores de servicios de salud.

Las experiencias de estos tres países demuestran que existen diferentes caminos para un seguro universal, y que un intento serio de sumar a quienes no tienen seguro puede tener efectos notables. El plan mexicano inscribió a 1,7 millones de familias en su segundo año, mientras que el plan colombiano registró a más de 13 millones de personas en su primera década.

Otra solución es mejorar la calidad de la atención de salud. Si es difícil recetar un método para un país en específico, más todavía es hacerlo para la totalidad de América Latina y el Caribe. Sin embargo, los estudios muestran que en las áreas donde los servicios de salud son de baja calidad, es muy eficaz en función de los costos el capacitar a los proveedores acerca de protocolos básicos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades comunes, lo que salva vidas infantiles por apenas unos 14 dólares.

La tercera opción a considerar es una campaña de información pública acerca de las enfermedades, los síntomas y los factores de riesgo. Sin embargo, si bien tiene sentido hacer una campaña costosa para combatir una enfermedad peligrosa y transmisible como es el VIH/SIDA, queda menos claro que este método funcione bien cuando se trata de proporcionar información general de salud a la población.

Aún así, dar un acceso universal a servicios de salud casi con toda certeza haría que la gente consultara a sus doctores acerca de sus síntomas y, por ende, reforzaría cualquier campaña de educación. El efecto sería aún mayor si se mejorara la capacitación, de modo de aumentar los niveles de calidad de los servicios de salud.

Es difícil hacer estimaciones de costos concretas para cualquiera de estas propuestas. De hecho, un seguro universal es la única solución para la que es posible hacer estimaciones incluso aproximadas.

El plan de seguro de salud colombiano cuesta cerca de US$ 164 por persona cubierta, o US$ 83 por una cobertura completamente subsidiada con un paquete de beneficios menos generoso. Cerca de ocho millones de colombianos que cumplen los requisitos para el subsidio ya están cubiertos; puesto que esto incluye a los más pobres, la ganancia en términos de salud es casi con seguridad mayor que al aumento del 11% en el costo real hasta el momento. Incluir al resto de los 14 millones que cumplen los requisitos costaría cerca de US$ 1,16 mil millones.

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El efecto del acceso universal sobre el modo como se pagan los servicios de salud es quizás mayor que su efecto en la salud misma: la reforma colombiana ha reducido notablemente la proporción de ingresos que los hogares deben destinar a este fin. El gasto en efectivo en atención de salud hoy es un cuarto del nivel de hace diez años, y la reforma ha eliminado al menos parcialmente la vieja distinción entre los ricos con seguro y los pobres sin seguro de salud.

Incluso sin un análisis detallado de costos y beneficios, es evidente que la cobertura universal es vital. Haber nacido pobre o en un pueblo remoto no debería condenar a nadie a la miseria de vivir sin una atención de salud decente.