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Die Notwendigkeit einer allgemeinen Krankenversorgung

Die größte Herausforderung für Lateinamerika und die Karibik besteht nicht in einer einzelnen Krankheit oder Erkrankung, und sie lässt sich nicht dadurch lösen, dass man Geld zur Bekämpfung einer einzelnen riskanten Verhaltensweise bereitstellt. Sie besteht darin, dass die Menschen häufig nicht die nötige medizinische Versorgung erhalten.

Viele Menschen leben weit von jeder medizinischen Versorgung entfernt, und diese Entfernung kostet Zeit und Geld. Darüber hinaus beeinträchtigen kulturelle Barrieren die Gesundheit jener, die nicht die vorherrschende Sprache sprechen, insbesondere der indigenen Gemeinschaften. In anderen Fällen wissen die Menschen nicht, dass sie medizinische Hilfe brauchen, oder sie befolgen dabei nicht die Anweisungen ihres Arztes. In ähnlicher Weise werden häufig falsche Vorstellungen zum Problem: So wird etwa Diabetes umgangssprachlich oft als „Zucker“ bezeichnet, was Diabetiker zu der falschen Annahme verleiten kann, sie müssten nichts weiter tun, als ihren Zuckerkonsum zu reduzieren.

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Eine weitere wichtige Barriere ist finanzieller Art. In Mexiko wandten vor den jüngsten Reformen 2-4 Millionen Haushalte aufgrund hoher Kosten im Krankheitsfall entweder 30% oder mehr ihres verfügbaren Einkommens für medizinische Betreuung auf oder rutschten unter die Armutsgrenze. Andere müssen schlicht ohne die erforderliche Behandlung auskommen.

Wo eine medizinische Versorgung erhältlich ist, ist sie oft ineffizient oder von minderer Qualität. Medizinische Kunstfehler sind derart häufig, dass die Weltgesundheitsorganisation Richtlinien zum Schutz der Patienten erlassen hat. Eine mexikanische Studie zeigt, dass arme privat behandelte Patienten (insbesondere indigene Frauen) häufig schlechter betreut werden als reiche, während es in öffentlichen Einrichtungen kaum Unterschiede gibt. Allerdings ist, wie eine andere Studie aus Paraguay zeigt, manchmal auch das Gegenteil möglich.

Die beste – und teuerste – Lösung für diese Herausforderungen ist die Einführung eines Versicherungsschutzes für alle.

Dabei sollten von qualifizierten Anbietern – unabhängig, ob öffentlich oder privat, gewinnorientiert oder gemeinnützig arbeitend – staatlich bezuschusste Leistungen erbracht werden. Dies bedeutet, man muss sich von der Vorstellung verabschieden, allein das Netz der öffentlichen Einrichtungen auszubauen. Die Argumente hierfür sind praktischer, nicht ideologischer Art: private Anbieter sind häufig auch an Orten vorhanden, an denen öffentliche Einrichtungen fehlen.

Chile, Mexiko und Kolumbien verfolgen dabei jeweils unterschiedliche Ansätze. Chile verlangt von allen abhängig Beschäftigten, dass sie 7% ihrer Löhne oder Gehälter entweder an den staatlichen Gesundheitsfonds oder einen privaten Versicherer abführen. Geringverdiener neigen dazu, sich für das stattliche System anzumelden, welches zusätzlich aus Steuereinnahmen finanziert wird, sodass die Ärmsten vollständig beitragsfrei gehalten werden. Medizinische Eingriffe, für die das Gesundheitsministerium die Kosten übernimmt, müssen auch von privaten Anbietern bezahlt werden.

Mexiko hat sich für ein zielgerichtetes Versicherungsprogramm für Haushalte entschieden, die nicht unter die Sozialversicherung fallen und zu arm sind, um sich eine private Versicherung leisten zu können. Die Programmteilnahme ist freiwillig und nimmt allmählich zu; die Ärmsten, die vollständig beitragsfrei gestellt sind, haben dabei Vorrang und werden verpflichtet, an Maßnahmen zur Gesundheitsförderung teilzunehmen. Wohlhabendere Haushalte zahlen Beiträge von bis zu 5% ihres verfügbaren Einkommens.

Kolumbien hat anstelle eines speziellen Versicherungssystems Rahmenbedingungen geschaffen, unter denen eine neue Klasse von Versicherern im Wettbewerb um Mitglieder steht, sowie einen neuen Mechanismus, um diese zu finanzieren. Obwohl politischer Widerstand und finanzielle Beschränkungen die Ausweitung des Systems verzögern, ist dies das wohl weitreichendste System eines allgemeinen Versicherungsschutzes, denn es schafft einen Wettbewerb zwischen allen Arten von Versicherern und Anbietern von medizinischer Betreuung.

Die Erfahrungen dieser drei Länder zeigen eindeutig, dass es verschiedene Wege hin zur allgemeinen Versicherung gibt und dass ein ernsthafter Versuch, die Unversicherten einzubinden, dramatische Ergebnisse haben kann. Am mexikanischen Programm waren schon im zweiten Jahr 1,7 Millionen Familien beteiligt, und für das kolumbianische Programm meldeten sich innerhalb der ersten zehn Jahre 13 Millionen Menschen an.

Eine weitere Lösung ist die Verbesserung der Betreuungsqualität. Es ist schwierig, selbst für ein einziges Land einen Ansatz vorzuschreiben, und erst recht für Lateinamerika und die Karibik insgesamt. Allerdings zeigen Forschungsergebnisse, dass dort, wo die medizinische Versorgung von minderer Qualität ist, Anbieter von Schulungen zu grundlegenden Diagnose- und Behandlungsverfahren für verbreitete Krankheiten sehr kosteneffektiv arbeiten, und dass es manchmal nicht mehr als 14 Dollar kostet, Kindern das Leben retten kann.

Die dritte denkbare Option besteht in einer Kampagne zur Information der Öffentlichkeit über Krankheiten, Symptome und Risikofaktoren. Doch während teure Kampagnen zur Bekämpfung besonders gefährlicher übertragbarer Krankheiten wie HIV/AIDS sinnvoll sind, ist weniger klar, ob dieser Ansatz auch dazu taugt, die Öffentlichkeit in allgemeinen Gesundheitsfragen zu informieren.

Trotzdem: Ein allgemeiner Zugang zur medizinischen Versorgung würde nahezu mit Sicherheit dazu führen, dass sich mehr Menschen mit ihren Symptomen an einen Arzt wenden, und damit die Wirkung von Aufklärungskampagnen generell verstärken. Der Effekt wäre sogar noch größer, würde man die Ausbildung und damit auch die die Qualität der medizinischen Versorgung verbessern.

Konkrete Kostenprognosen für derartige Vorschläge sind schwierig. Tatsächlich ist ein allgemeiner Versicherungsschutz die einzige Lösung, für welche auch nur annähernde Schätzungen möglich sind.

Das kolumbianische Versicherungsprogramm kostet etwa 164 Dollar pro versicherter Person und Jahr, oder 83 Dollar für einen zu 100% bezuschussten Versicherungsschutz mit geringerem Leistungsumfang. Rund acht Millionen Kolumbianer, die Anspruch auf diese staatliche Beihilfe haben, sind bereits versichert; da hierzu die Ärmsten gehören, ist der gesundheitliche Nutzen fast mit Sicherheit größer als der bisherige 11%ige Anstieg der realen Kosten. Die Einbeziehung der verbleibenden 14 Millionen Anspruchsberechtigten würde etwa 1,16 Milliarden Dollar kosten.

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Die Auswirkungen eines allgemeinen Zugangs auf die Art und Weise, in der die medizinische Versorgung finanziert wird, ist möglicherweise noch größer als ihr Einfluss auf den Gesundheitsstatus: Die kolumbianische Reform hat den Anteil, den die privaten Haushalte zur Finanzierung leisten, drastisch verringert. Die privaten Ausgaben für medizinische Betreuung betragen heute nur noch ein Viertel des Niveaus von vor zehn Jahren, und die Reform hat die alte Unterscheidung zwischen versicherten Reichen und unversicherten Armen zumindest teilweise aufgehoben.

Selbst ohne detaillierte Kosten-Nutzen-Analyse ist klar, dass ein allgemeiner Versicherungsschutz unverzichtbar ist. Nur weil jemand in Armut geboren wurde oder in einem abgelegenen Dorf lebt, sollte er nicht zu dem Elend verdammt sein, auf eine angemessene medizinische Versorgung verzichten zu müssen.