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La nécessaire couverture universelle

Le plus grand défi sanitaire pour l’Amérique latine et les Caraïbes ne concerne pas un type de maladie particulier, et il ne sera pas réglé en dirigeant des financements vers un seul comportement à risque. Ce défi est que les gens n’obtiennent pas toujours les soins de santé dont ils ont besoin.

De nombreuses personnes vivent loin d’un médecin, et la distance coûte à la fois du temps et de l’argent. En outre, les barrières culturelles appauvrissent la qualité de vie de ceux qui ne parlent pas la langue dominante, notamment les communautés indigènes. Dans d’autres cas encore, les gens ne se rendent pas compte qu’ils ont besoin de soins, ou ne suivent pas les recommandations du médecin. De même, les croyances erronées constituent souvent un problème : par exemple, le diabète est appelé “sucre” dans un certain vernaculaire, et les diabétiques peuvent croire, à tort, qu’ils n’ont besoin que de réduire leurs apports en sucre.

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Le financement représente un autre obstacle de taille. Au Mexique, avant de récentes réformes, 2 à 4 millions de ménages dépensaient 30 % ou plus de leur revenu disponible, ou sombraient sous le seuil de pauvreté à cause de dépenses de santé catastrophiques. D’autres se passent tout simplement des soins dont ils ont besoin.

Quand les soins sont disponibles, ils sont souvent inefficaces ou de qualité insuffisante. Les erreurs médicales sont si fréquentes que l’Organisation mondiale de la santé a conçu des directives visant à garantir la sécurité des patients. Une enquête mexicaine montre que dans le cadre des soins privés, les patients pauvres (particulièrement les femmes indiennes) reçoivent des soins de moins bonne qualité que les riches, alors qu’il n’y a que peu de différences dans les institutions publiques. Cependant, il arrive que l’inverse soit vrai, comme l’indique une autre étude du Paraguay.

La meilleure solution, et la plus chère, à apporter à ces défis consiste à fournir une assurance universelle.

Des services subventionnés devraient être assurés par des professionnels de santé qualifiés, sans distinction de statut, qu’ils appartiennent au public ou au privé, à des organismes à but lucratif ou non. Cela implique le rejet d’une expansion limitée au réseau de services publics. Le raisonnement est pratique, pas idéologique : les fournisseurs privés sont souvent disponibles dans des endroits dépourvus d’équipements publics.

Le Chili, le Mexique et la Colombie ont chacun des approches différentes. Le Chili demande à tous les salariés de cotiser à hauteur de 7 % de leurs revenus, soit auprès du Fonds national de santé, soit d’un assureur privé. Les moins payés ont tendance à adhérer au système public, qui est aussi financé par des revenus généraux afin que les plus pauvres soient complètement pris en charge. Quand le ministère de la Santé garantit qu’il fournira telle intervention médicale, les fournisseurs privés doivent en faire autant.

Le Mexique a choisi un programme d’assurance ciblé pour les ménages non couverts par la sécurité sociale et trop pauvres pour se payer une assurance privée. L’engagement est volontaire et progressif. Les plus pauvres, qui sont totalement pris en charge, ont priorité et doivent participer à des activités de promotion sanitaire. Les ménages plus nantis contribuent jusqu’à 5 % de leurs revenus disponibles.

En lieu et place d’un programme d’assurance spécifique, la Colombie a créé les conditions permettant à une nouvelle catégorie d’assureurs de rivaliser entre eux, et un nouveau mécanisme de financement. Même si une certaine résistance politique et des limites financières ont ralenti son développement, c’est sans doute le programme de couverture universelle le plus étendu, car il crée une compétition parmi toutes sortes d’assureurs et de professionnels médicaux.

Les expériences de ces trois pays montrent clairement qu’il existe différents chemins vers l’assurance universelle, et qu’une tentative sérieuse d’enregistrement des personnes non assurées peut avoir un résultat spectaculaire. Le programme mexicain avait enregistré 1,7 million de familles la deuxième année, et le programme colombien 13 millions en dix ans d’existence.

Une autre solution tient à l’amélioration de la qualité des soins. Il est difficile de prescrire une approche pour un seul pays, encore moins pour toute l’Amérique latine et les Caraïbes. Quoi qu’il en soit, les recherches montrent que là où les soins de santé sont de qualité médiocre, former les fournisseurs de services médicaux sur des protocoles de base pour diagnostiquer et traiter les maladies courantes s’avère très efficace en termes de coûts, et peut sauver des vies d’enfants pour la modique somme de 14 $US.

La troisième option à envisager est une campagne d’information publique sur les maladies, les symptômes et les facteurs de risque. Mais si une campagne onéreuse visant à combattre une maladie dangereuse et contagieuse comme le sida a un sens, il apparaît moins évident que cette approche puisse bien fonctionner lorsqu’elle vise à fournir au public des informations générales liées à la santé.

Malgré cela, permettre un accès universel aux soins pousserait sans doute davantage de personnes à consulter un médecin, et par conséquent consoliderait toute campagne d’éducation. L’effet serait encore plus bénéfique si la formation était améliorée afin d’améliorer également la qualité des soins.

Difficile d’estimer de façon concrète le coût de l’une de ces propositions. En fait, l’assurance universelle est la seule solution pour laquelle même des estimations approximatives sont possibles.

Le programme colombien coûte environ 164 $US par assuré, ou 83 $US pour une couverture totalement subventionnée avec une formule d’avantages moins généreuse. Environ 8 millions de Colombiens éligibles dans le cadre de cette subvention sont déjà couverts ; comme les plus pauvres sont concernés, le gain en termes de santé est sans doute supérieur que l’augmentation de 11 % en coûts réels constatée jusqu’à présent. Inclure les 14 millions de personnes encore éligibles coûterait environ 1,16 milliard de $US.

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L’impact de la couverture universelle sur la manière dont les soins de santé sont financés est peut-être plus grand que son impact sur la situation sanitaire : la réforme colombienne a réduit de façon impressionnante la part venant des ménages. Les dépenses de santé aujourd’hui représentent un quart du niveau d’il y a dix ans, et la réforme a, au moins en partie, éliminé l’ancienne distinction entre les riches assurés et les pauvres non assurés.

Même sans analyse détaillée des coûts et des bénéfices, il est clair que la couverture universelle est vitale. Naître pauvre dans un village isolé ne devrait condamner personne à la misère d’être privé de soins médicaux corrects.