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Die Welt des Schmerzes

BALTIMORE – Schmerzen gehören zum Leben. Untrennbar mit dem Bewusstsein verbunden ist Schmerz ein Erlebnis, das allen Lebewesen mit einem geeigneten Nervensystem widerfährt. Indem Schmerz die Notwendigkeit signalisiert, sich von seiner unmittelbaren Quelle zu entfernen, hat er unseren Vorfahren, deren Leben voller Gefahren war, einen evolutionären Vorteil verschafft. Mit biomedizinischen und technologischen Fortschritten konnte die Evolution allerdings nicht Schritt halten, und so hat sich chronischer Schmerz (Schmerzen, die über eine akute Verletzung oder Erkrankung hinaus bestehen bleiben) zu einem eigenständigen Krankheitsbild entwickelt.

Die gesellschaftlichen Auswirkungen chronischer Schmerzen lassen sich kaum überschätzen. Angaben des US-amerikanischen Institute of Medicine zufolge leidet jeder Dritte unter chronischen Schmerzen – die Zahl der Betroffenen ist damit höher als bei Herzerkrankungen, Krebs und Diabetes zusammengenommen. Schmerz ist die Hauptursache für Erwerbsunfähigkeit, vor allem Rückenschmerzen bei Personen unter 45 Jahren und Gelenkschmerzen bei älteren Menschen. Schätzungen zufolge verursachen chronische Schmerzen allein in den Vereinigten Staaten Kosten in Höhe von über 600 Milliarden Dollar jährlich.

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Schmerz lässt sich anhand einer Vielzahl von Faktoren klassifizieren, wie etwa Dauer oder Ort des Auftretens. Besonders nützlich ist jedoch die Kategorisierung beruhend auf dem Mechanismus. Nozizeptiver Schmerz, der durch eine Verletzung des Körpergewebes entsteht, tritt etwa dann auf, wenn man mit dem Fuß umknickt. Ein Beispiel für chronische nozizeptive Schmerzen ist Arthritis. Neuropathische Schmerzen hingegen entstehen nach einer Schädigung oder Erkrankung im Nervensystem. Zu den häufigsten Ursachen zählen Nervenschädigungen als Folge von Diabetes (diabetische Neuropathie) und anhaltende Schmerzen nach einer Gürtelrose (postherpetische Neuralgie).

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist schwierig; sogar die wirksamsten Medikamente verschaffen einer Minderheit der Patienten nur mäßige Linderung. Dies lässt sich zum Teil mit dem subjektiven Charakter von Schmerz erklären und zum Teil durch die Tatsache, dass es schwierig sein kann, die Schmerzquelle zu lokalisieren.

Neurowissenschaftler sind zwar Experten auf dem Gebiet der Schmerzforschung, doch seine „affektiv-motivationale“ Komponente – das heißt die emotionalen, kognitiven und kentextbezogenen Merkmale von Schmerz – lässt sich durch Tiermodelle nicht erfassen. Tatsächlich haben physiologische Indikatoren weniger Einfluss auf die Prognose eines Patienten nach einer schmerzhaften Verletzung als psychologische und soziale Faktoren wie etwa Depression oder mangelnde Bewältigungsfähigkeit. Das Problem ist, dass es weitaus schwieriger ist subjektive Faktoren zu erforschen – nicht zuletzt, weil sie mit hohen Placebo-Ansprechraten verbunden sind.

Unrealistische Erwartungen erschweren es zusätzlich, diese psychologischen Hindernisse abzubauen. In einem Zeitalter des unmittelbaren Zugriffs wird oft eine umgehende Linderung der Beschwerden erwartet, was bei chronischen Schmerzen schwer zu verwirklichen ist.

So besteht die beste Methode, Rücken- und Nackenschmerzen zu lindern häufig darin, Sport zu treiben und derweil die Faktoren zu behandeln, die den Beschwerden zugrundeliegen, beispielsweise Übergewicht. Doch nur die wenigsten Menschen sind bereit, die Zeit und Mühe zu investieren, die für einen solchen Therapieplan erforderlich sind; eine Spritze, eine Operation oder Medikamente wären ihnen lieber. Wenn nicht sofort Abhilfe geschaffen kann, werden sie entmutigt, was ihre Gesundung zusätzlich beeinträchtigt.

Erschwerend kommt hinzu, dass die Menschen durch Fernsehen, Internet und andere Vertriebskanäle von Informationen – und oft Fehlinformationen – überschüttet werden. Auf diese Weise werden falsche Vorstellungen und, in vielen Fällen, falsche Hoffnungen in Bezug auf die Linderung geweckt, die von einem speziellen Medikament oder einer Behandlung zu erwarten sind.

Nicht einmal Ärzte bleiben von diesen Einflüssen unberührt; tatsächlich erzeugen sie die Voreingenommenheit in einigen Fällen selbst. So erzielen etwa Studien über die Behandlung von Rückenschmerzen mit epiduralen Steroid-Injektionen erwiesenermaßen fast dreimal so häufig positive Ergebnisse, wenn sie von Ärzten durchgeführt werden, die diese regelmäßig verabreichen.

Finanzielle Anreize haben das Problem vergrößert und einige alarmierende Trends nach sich gezogen. Medizinische Verfahren, Operationen und die Verordnung opiumhaltiger Schmerzmittel zur Eindämmung chronischer Schmerzen haben in den letzten zehn Jahren drastisch zugenommen. Die Kosten des Gesundheitswesens wurden in die Höhe getrieben, während es nicht gelungen ist, der steigenden Prävalenz von Schmerzen oder der Zahl der Invaliditätsfälle entgegenzuwirken.

Das ist besonders in Ländern problematisch, in denen die Gesundheitsversorgung auf einem Modell der Einzelleistungsvergütung basiert. In den Vereinigten Staaten werden mehr als doppelt so viele Wirbelsäulenoperationen durchgeführt wie in Europa. Und obwohl weniger als 5% der Weltbevölkerung in den USA leben, entfallen über drei Viertel des weltweiten Opioidverbrauchs auf die USA – mit dem Resultat, dass die Zahl der Abhängigen und Überdosen steigt.

Was kann getan werden, um den Umgang mit und die Behandlung von chronischen Schmerzen zu verbessern? Zunächst einmal sollten Gesundheitsdienstleister und Einzelne chronische Schmerzen eher als „Syndrom“ denn als Symptom betrachten – eines, das möglicherweise nicht „heilbar“ ist. Bei Patienten, die nicht auf konventionelle Behandlungsmethoden angesprochen haben, sollte die Wiederherstellung der Funktion die Beseitigung der Schmerzen als vorrangiges Ziel ablösen.

Ebenso müssen Patienten anerkennen, dass es in der Schmerztherapie keine „Wunderwaffe“ gibt. Die unterschiedslose Anwendung von Verfahren, von denen möglicherweise nur eine kleine Gruppe von Patienten profitiert, treibt lediglich die Kosten der Gesundheitsversorgung in die Höhe. Für chronische Schmerzen, die nicht auf ein Krebsleiden zurückgehen, gibt es praktisch keine Beweise, die den langfristigen Einsatz hoher Opioiddosierungen untermauern würden, die oftmals mehr schaden als nutzen. Die gewichtigsten empirischen Belege gibt es für eine langfristige Schmerzbehandlung, zu der Änderungen des Lebensstils wie etwa Bewegung, Stressabbau und Gewichtsreduktion gehören – die allesamt viel Zeit und Mühe kosten.

Abschließend sollten Wissenschaftler das langfristige Kosten-Nutzen-Verhältnis unterschiedlicher Behandlungsmaßnahmen bei Patienten mit typischen chronischen Schmerzen vergleichen. Ein solcher Ansatz wäre sachdienlicher und ließe sich eher verallgemeinern als von der Branche finanzierte kurzfristige Studien, die in einer penibel ausgewählten Untersuchungsgruppe, die nicht die realen Bedingungen widerspiegelt, Vergleiche zwischen neuen Therapien und Placebos anstellen.

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Für die Entwicklung wirksamer Therapien ist es entscheidend, ein umfassendes und realistisches Verständnis des Charakters chronischer Schmerzen zu besitzen. Ohne bessere empirische Belege kann es gut sein, dass die Bemühungen Patienten zu helfen am Ende mehr Probleme bereiten als lösen.

Aus dem Englischen von Sandra Pontow.