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疼痛的世界

巴尔的摩—疼痛在生活中无处不在。这是一种无法摆脱的知觉,所有具有高级神经系统的生命体都有疼痛的体验。对于生活危机四伏的我们的祖先来说,疼痛是一种进化优势,表明你需要远离疼痛源。但进化赶不上生物医学和技术的进步,这让慢性疼痛(在急性伤口或症状消失后继续存在的疼痛)本身也成了一种疾病。

慢性疼痛的社会影响是巨大的。据美国医学会(US Institute of Medicine)估计,三分之一的人饱受慢性疼痛的折磨——比心脏病、癌症和糖尿病加起来还要多。疼痛是残疾的主要诱因,特别是45岁以下背痛人群和关节痛老人。光是在美国,慢性疼痛每年就要造成大约6,000亿美元的成本。

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疼痛可以根据不同因素区分,比如持续时间或区域。但最有用的分类方法是根据疼痛机制区分。伤害性疼痛——因非神经组织受伤而产生——往往会在(如)扭到脚踝时发作。慢性伤害性疼痛的一个例子是关节炎。相反,神经性疼痛的原因是机能损害或疾病影响了神经系统。糖尿病引起的神经损伤(糖尿病性神经病)和带状疱疹后的持续疼痛(后遗神经痛)是最常见的例子。

慢性疼痛很难治愈;即便是效力最强的药物也只能略微减轻少数病人的疼痛。这部分是因为疼痛的主观性质,部分是因为疼痛根源难以精确查明的事实。

尽管神经科学家长于研究疼痛,但动物模型无法解释其中的“情感动机”要素,即疼痛的情感、感知和情景特征。事实上,对于病人在痛苦伤害后会出现哪些症状,生理指标的影响不如抑郁或调整力不足等心理指标。问题在于主观手段的研究难度要大得多——不仅是因为它们伴随着高安慰剂反应率。

不切实际的期望加剧了对改善的心理障碍。在“立竿见影”(instant access)时代,人们通常希望马上能从症状中解脱,而对于慢性疼痛很难达到这一点。

比如,减轻背痛和颈痛的最佳办法是经常锻炼,同时解决肥胖等基础性因素。但很少有人愿意花时间和努力满足这一疗法的需求;他们宁可打一针、做一次手术或用止痛药。当不存在立竿见影的方法时,他们就会变得很沮丧,从而进一步妨碍了恢复过程。

更糟糕的是,人们被来自电视、互联网或直销渠道的各种信息——通常是误导信息——所淹没。这加剧了错误观念,在许多例子中,还让人们对某种药物或疗法的纾痛效果产生了错误的期望。

就连医生也无法摆脱这些东西的影响;事实上,在不少例子中,他们实际上创造了偏见。比如,对硬膜外类固醇注射治疗背痛的研究证明,由对此进行日常管理的医生操作更有可能产生积极效果。

金融激励也加剧了这一问题,导致了一些值得警惕的趋势。旨在缓解慢性疼痛的程序、手术和处方类阿片药物在过去十年急剧增长,推高了医疗成本,但并没有阻止疼痛发作率的上升和残疾数字的增加。

对于医疗服务基于按服务计费的国家来说,这一问题尤其严重。比如,美国的脊柱手术数量是欧洲的两倍多。此外,尽管美国哦人口只占世界人口的不到5%,但其阿片药物消费量占据了四分之三以上——这导致了致瘾率和服药过量的暴增。

怎样改善慢性疼痛的管理和治疗?首先,医疗提供者和个人应该将慢性疼痛视为“综合症状”(syndrome)而非征兆(symptom)——是不可“治愈”的。对于常规疗法不起作用的病人,功能还原应该成为比减轻疼痛更重要的目标。

类似地,病人必须认识到疼痛治疗没有“万灵丹”。滥用只能对少数病人起作用的程序只能推高医疗成本。类似地,对慢性非癌症疼痛而言,几乎没有证据支持应该长期使用高剂量阿片类药物,这类药物往往弊大于利。实证效果最好的长期疼痛治疗方法包括生活方式的改变,如锻炼、减压和减肥——所有这些都需要大量的时间和努力。

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最后,研究者应该对不同疗法对典型慢性疼痛病人的长期成本-效益进行比较。而产业界支持的短期研究会精心挑选无法反映真实世界情况的被试,在他们身上比较新疗法和安慰剂的效果。相比之下,前一种方法更切中要害,也更一般化。

切实理解慢性疼痛的性质对于设计有效疗法来说至关重要。事实上,如果没有更好的证据,帮助病人的效果往往适得其反。