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Un mundo de dolor

BALTIMORE – El dolor en la vida es ubicuo. Inexorablemente ligado a la conciencia, es una experiencia que todos los seres vivos con sistemas nerviosos avanzados comparten. Para nuestros ancestros, cuyas vidas estaban en constante peligro, el dolor ofrecía una ventaja evolutiva, que indicaba la necesidad de alejarse de la fuente de dolor. Sin embargo, la evolución no ha logrado ir a la par de los avances biomédicos y tecnológicos, tanto que el dolor crónico (dolor que va más allá de una herida o mal grave) se ha convertido en sí mismo en una enfermedad.

No se puede subestimar el impacto social del dolor crónico. De acuerdo con el Instituto estadounidense de Medicina, una de cada tres personas padece dolor crónico –más que las que sufren enfermedades cardiacas, cáncer y diabetes, combinadas. El dolor es la causa principal de incapacidad, en especial el dolor de espalda entre las personas menores de 45 años y dolor articular en individuos más grandes. Tan solo en los Estados Unidos, se estima que el dolor crónico genera un costo de alrededor de 600 mil millones de dólares anuales. 

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Se puede clasificar el dolor a partir de varios factores, como la duración o parte del cuerpo. Sin embargo, la clasificación más útil se basa en el mecanismo. El dolor nociceptivo, que es provocado por una lesión a tejido no nervioso, sucede por ejemplo, cuando una persona se tuerce el tobillo. Un ejemplo de dolor nociceptivo es el que se produce con la artritis. En contraste, el dolor neuropático, surge por una lesión o enfermedad y afecta el sistema nervioso. La lesión a los nervios derivada de la diabetes (neuropatía diabética) y dolor persistente después de haber padecido herpes (neuralgia posherpética) son de las causas más comunes.

Es difícil tratar el dolor crónico, incluso los medicamentos más efectivos ofrecen un ligero alivio solo a unos cuantos pacientes. Esto se puede explicar en parte por la naturaleza subjetiva del dolor, y en parte por el hecho de que es complicado identificar su origen exacto.

Aunque los neurocientíficos son expertos en estudios del dolor, modelos animales no logran explicar su componente “causal-afectivo” –es decir, las características emotivas, cognitivas y contextuales del dolor. En efecto, los indicadores fisiológicos tienen un impacto menos relevante en la prognosis de un paciente después de haber tenido una lesión dolorosa que los factores psicológicos y sociales como la depresión o pocas habilidades para combatirlo. El problema es que es mucho más difícil estudiar las medidas subjetivas –sobre todo porque están asociadas a un alto porcentaje de respuesta al placebo.

Expectativas irrealistas exacerban estos impedimentos psicológicos para avanzar. En una era de acceso instantáneo, las personas a menudo esperan alivio inmediato a los síntomas, que es difícil de lograr cuando se trata de dolor crónico.

Por ejemplo, la mejor manera de aliviar el dolor de espalda y cuello se logra a menudo con ejercicio, mientras que con ello se tratan factores coadyuvantes como la obesidad. Sin embargo, solo pocas personas están dispuestas a dedicar tiempo y esfuerzo que exige dicho plan terapéutico; preferirían una inyección, operación o tomar medicamento. Cuando no hay una cura instantánea disponible, se pueden desanimar rápidamente, empeorando más su probabilidad de recuperación.

Lo que empeora las cosas es que se invade a las personas con información –muy seguido, desinformación– en la televisión, Internet y otros medios directos de mercadotecnia. Esto alimenta ideas erróneas, y en muchos casos, se traduce en falsas esperanzas a los individuos sobre el tipo de alivio que pueden recibir de un medicamento en particular.

Los médicos tampoco están exentos de estas influencias; en algunos casos incluso generan sesgo. Por ejemplo, se ha mostrado que estudios de inyecciones epidurales de esteroides para el dolor de espalda tienen tres veces más probabilidad de arrojar resultados positivos cuando los estudios los conducen doctores que las aplican usualmente.

Los incentivos financieros han agravado el problema, lo que ha originado algunas tendencias alarmantes. Los procedimientos, operaciones y prescripciones de opioides destinados a reducir el dolor crónico han aumentado de forma espectacular durante la última década; de tal forma que los costos de los servicios de salud se han incrementado, pero no se ha frenado la prevalencia en el aumento del dolor o el número de solicitudes de prestaciones por incapacidad.

Esto es sobre todo problemático en países donde la oferta de servicios de salud está basada en un modelo de pago por servicio médico. Por ejemplo, la tasa de cirugías de espina en los Estados Unidos supera el doble que la de Europa. Y a pesar de tener menos del 5% de la población mundial, la ingesta de opioides en los Estados Unidos representa más de tres cuartas partes de su consumo mundial –lo que ha disparado las tasas de adicción y sobredosis.

¿Qué se puede hacer para mejorar el control y tratamiento del dolor crónico? Primero, los servicios de salud e individuos deberían considerar el dolor crónico como un “síndrome” y no como un síntoma –uno que podría ser no “curable”. Para los pacientes que no han respondido al tratamiento convencional, el objetivo primario debería ser la recuperación de funciones en lugar de la erradicación del dolor.

De igual manera, los pacientes tienen que entender que no hay soluciones mágicas para el tratamiento del dolor. El uso indiscriminado de procedimientos que pueden beneficiar a algunos pacientes selectos solamente incrementa los costos de los servicios de salud. De igual manera, en cuanto al dolor crónico sin relación con el cáncer, prácticamente no hay evidencia que apoye el uso de largo plazo de fuertes dosis de opioides, que a menudo son más dañinos que benéficos. El tratamiento de largo plazo que cuenta con la mayor evidencia empírica incluye cambios en el estilo de vida, como hacer ejercicio, reducir el estrés y bajar de peso –todo esto requiere de esfuerzos y tiempo significativos.

Finalmente, los investigadores deberían comparar la relación de largo plazo entre costo y efectividad de los diferentes tratamientos destinados a pacientes con dolor crónico típicos. Un enfoque de esa naturaleza será más relevante y generalizable que los estudios de corto plazo patrocinados por la industria, que comparan nuevos tratamientos contra placebos en una población seleccionada meticulosamente que no refleja las condiciones del mundo real.

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Es crucial tener un entendimiento exhaustivo y realista de la naturaleza del dolor crónico a fin de concebir tratamientos efectivos. En efecto, sin una evidencia de mejor calidad, los esfuerzos para ayudar a los pacientes pueden acabar creando más problemas de los que solucionan.

Traducción de Kena Nequiz