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¿Está la psiquiatría atrapada en el pasado?

Desde que la psiquiatría surgió como un campo independiente de la medicina, siempre ha estado a la sombra de otras especialidades, y nunca ha avanzado científicamente tan rápido como la neurología, la oncología o la cardiología. En muchos países desarrollados, la disminución en el número de hospitales psiquiátricos ha puesto a los servicios psiquiátricos en un contacto profesional mucho más cercano que nunca con esos y otros campos de la medicina. Sin embargo, la psiquiatría sigue estando en el inframundo de la medicina, clínicamente dentro de las corrientes principales y fuera de ellas científicamente.

Lo que separa a la psiquiatría de otras especialidades médicas es la falta de una base objetiva para el diagnóstico. Otras disciplinas médicas han refinado el proceso de diagnóstico hasta el punto donde los análisis computarizados de laboratorio han sustituído prácticamente al examen clínico del paciente. La psiquiatría sigue dependiendo de la interpretación de historias clínicas detalladas. Estas sólo se pueden obtener a través del examen cuidadoso y los interrogatorios directos al paciente. No hay pruebas diagnósticas universales para los padecimientos mentales más frecuentes, como la depresión, la ansiedad y la esquizofrenia.

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Claro que hay programas computacionales que pueden procesar los datos derivados de los síntomas de los pacientes y generar diagnósticos psiquiátricos. No obstante, estos aplican reglas que sólo reproducen la manera en la que uno o más psiquiatras interpretan los síntomas de un paciente. Los resultados de los programas no tienen nada de absoluto, aunque por lo menos hacen lo mismo vez tras vez, cosa que no se puede decir de los psiquiatras. Después de todo, las interpretaciones de un caso pueden variar y el resultado final sólo se puede resolver apelando a la autoridad: "Yo tengo más rango y experiencia que tú, así que mi diagnóstico es el que prevalece".

Más allá de las disputas sobre diagnósticos en casos individuales, la falta de análisis diagnósticos objetivos en la psiquiatría implica algo más radical. La historia de la disciplina está plagada de definiciones de categorías completas de enfermedades que han estado influenciadas por la moda, la política y el acceso a los tratamientos.

Las modas en los diagnósticos reflejan las opiniones prevalecientes acerca de qué es lo que provoca las enfermedades mentales. Por ejemplo, desde los cincuenta hasta los ochenta, el psicoanálisis predominó entre los psiquiatras de los EU. Sin embargo, el enfoque psicoanalítico, que se basa en la interacción directa con el paciente, condujo a una concepción muy amplia de las patologías. Durnate los setenta, dos estudios internacionales demostraron que los psiquiatras de los EU diagnosticaban aproximadamente el doble de pacientes con esquizofrenia que los psiquiatras de otros países, donde la formación psicoanalítica era relativamente poco común.

Desde entonces, el péndulo se ha ido al otro lado en los EU, y las teorías biológicas sobre las enfermedades mentales han desplazado a todas las demás causales. Junto con el alejamiento del psicoanálisis, los diagnósticos de esquizofrenia han disminuído dramáticamente, y la práctica psiquiátrica en los EU utiliza ahora una definición menos amplia de lo que es esquizofrenia que la que se utiliza en Europa.

Los diagnósticos psiquiátricos también han sido vulnerables a la politización, más que en ningún lado, en la ex Unión Soviética, donde se encerraba a los disidentes en hospitales psiqiátricos con lo que equivalía a una acusación de esquizofrenia. Una vez entrevisté a tres ex disidentes rusos diagnosticados como esquizofrénicos y a los que se les habían aplicado tratamientos por la fuerza. En ninguno de los acasos pude encontrar evidencias de que alguna vez hubieran padecido la enfermedad como se le define en el Occidente.

Las autoridades soviéticas se basaban en una definición ideológica de la esquizofrenia, propuesta por un profesor de psiquiatría (A.V. Snezhnevsky) en Moscú. Cualquiera que creyera que era necesario cambiar el sistema político, sufría de "delirios reformistas". Como una consideración a las convenciones del diagnóstico psiquiátrico, hacía énfasis en la historia de la "enfermedad". Si un disidente protestaba en contra del sistema soviético al menos dos veces, por ejemplo a través de la distribución de escritos ilícitos, entonces los "delirios" significaban que tenía esquizofrenia.

Sin embargo, no debemos ser complacientes en cuanto al potencial para la politización en Occidente. En 1987, la presión política en los EU llevó a la eliminación de la homosexualidad como diagnóstico en los lineamientos generales aceptados a nivel nacional. De hecho, la inclusión de la homosexualidad como condición patológica da una idea del grado al que los diagnósticos psiquiátricos han estado definidos por las corrientes sociales y políticas. En contraste, nadie (sin importar las características de su sociedad) ha puesto en duda alguna vez que el cáncer sea una enfermedad.

Por otra parte, la forma en la que los psiquiatras tratan las enfermedades mentales tiene una profunda influencia en sus definiciones. La depresión es un diagnóstico reciente, y ahora uno de los más comunes. Un estudio de los diagnósticos de 1949 a 1969 en el hospital psiquiátrico donde yo trabajo en Londres deja entrever el por qué: hubo un gran cambio de los diagnósticos de ansiedad por diagnósticos de depresión que coincidió con la introducción de la primera píldora antidepresiva. Los psiquiatras comenzaron a alterar sus diagnósticos hacia un padecimiento para el que tenían un tratamiento efectivo.

¿Es entonces la psiquiatría similar a una pseudociencia? La Organización Mundial de la Salud ha llevado a cabo comparaciones internacionales que demuestran que mientras los psiquiatras de distintos países estén capacitados para entrevistar a los pacientes utilizando un formato estandarizado, puede haber acuerdo sobre quién padece esquizofrenia. Los estudios de la OMS revelan que la esquizofrenia definida rigurosamente (utilizando un conjunto particular de síntomas inusuales) ocurre con frecuencia similar en todo el mundo.

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Una definición más amplia genera una gran variación en las frecuencias entre distintos países. No obstante, puede ser inevitable hacer definiciones amplias de la esquizofrenia, ya que probablemente no sea una única enfermedad con una causa distinguible. De hecho, Eugen Bleuler, el psiquiatra suizo que introdujo el término, se refería al padecimiento como "el grupo de las esquizofrenias".

Hasta que se identifiquen las causas biológicas de los padecimientos psiquiátricos, los diagnósticos seguirán atrapados en una burbuja temporal del siglo XIX, basándose en términos médicos vagos y obsoletos como "fiebre" e "hidropesía". Sin embargo, los pacientes y sus familias y amigos no deben preocuparse demasiado. La mayoría de los tratamientos psiquiátricos son efectivos para una amplia gama de diagnósticos independientemente de su origen. Los éxitos de la psiquiatría (como los de todas las especialidades médicas) se deben juzgar por su capacidad para aliviar el sufrimiento humano, sin importar las discrepancias en cuanto a sus causas.