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Ist die Psychiatrie in der Vergangenheit gefangen?

Schon seit ihrer Etablierung als eigenständige medizinische Disziplin ist die Psychiatrie im Schatten anderer medizinischer Fachbereiche gestanden. Sie konnte auch nie mit dem wissenschaftlichen Fortschritt in anderen Disziplinen wie Neurologie, Onkologie oder Kardiologie mithalten. In zahlreichen Industrieländern führte der Niedergang der Nervenheilanstalten dazu, dass psychiatrische Dienste enger an die oben genannten und andere medizinische Fachbereiche gekoppelt wurden. Klinisch durchaus im Mainstream, wissenschaftlich jedoch ein Außenseiter, bleibt die Psychiatrie weiterhin gewissermaßen ein Stück medizinischer Unterwelt.

Die Psychiatrie unterscheidet sich von anderen medizinischen Disziplinen durch das Fehlen einer objektiven Grundlage für die Diagnose. In anderen medizinischen Fachbereichen ist die Diagnosestellung schon so weit entwickelt, dass computergesteuerte Labortests die klinische Untersuchung des Patienten bereits ersetzt haben. In der Psychiatrie ist man jedoch weiterhin auf die Interpretation detaillierter Krankengeschichten angewiesen, welche man ausschließlich durch sorgfältige Untersuchung und direkte Befragung der Patienten erhält. Für die häufigsten psychischen Störungen wie Depressionen, Angstzustände und Schizophrenie gibt es keine universell anwendbaren Diagnosetests.

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Selbstverständlich gibt es heute schon Computerprogramme, die Patientendaten verarbeiten und daraus eine psychiatrische Diagnose erstellen. Diese Programme arbeiten aber genau nach jenen Regeln, die auch ein oder mehrere Psychiater bei der Interpretation der Patientensymptome anwenden. Die Ergebnisse dieser Auswertung haben keine absolute Aussagekraft, obwohl sie zumindest in jedem Fall nach festgeschriebenen Richtlinien erstellt wurden, was bei Psychiatern nicht der Fall ist. Außerdem kann ein Fall unterschiedlich interpretiert werden und letztlich hilft nur die Konsultation eines erfahreneren Experten, nach dem Motto: ,,Ich bin länger im Geschäft und erfahrener, also ist meiner Diagnose Priorität einzuräumen.".

Abgesehen von den Kontroversen in der Diagnosestellung einzelner Fälle hat das Fehlen objektiver diagnostischer Kriterien noch weit radikalere Auswirkungen. Die geschichtliche Entwicklung der Disziplin ist geprägt von der Ansammlung ganzer Krankheitskategorien, die von gerade populären Diagnosen, der Politik und der Verfügbarkeit von Behandlungsmethoden beeinflusst wurden.

Welche Diagnose gestellt wird, spiegelt die gerade vorherrschende Meinung über die Ursachen psychischer Erkrankungen wider. Zwischen den fünfziger und achtziger Jahren des letzten Jahrhunderts beispielsweise konzentrierten sich Psychiater in den USA auf die Psychoanalyse. Der psychoanalytische Ansatz mit seinem Augenmerk auf die persönliche Interaktion mit dem Patienten führte allerdings zu einem sehr weit gefassten Begriff krankhafter Zustände. In den siebziger Jahren zeigten zwei internationale Studien, dass Psychiater in den USA bei doppelt so vielen Patienten Schizophrenie diagnostizierten, als Psychiater in anderen Ländern, wo die Ausbildung in Psychoanalyse nicht so stark forciert wurde.

Seitdem ist das Pendel in den USA in die andere Richtung ausgeschlagen. Biologische Erklärungsversuche haben alle anderen Theorien über die Ursache psychischer Erkrankungen ersetzt. Parallel zu dieser Abwendung von der Psychoanalyse ist auch die Zahl der Schizophrenie-Diagnosen dramatisch zurückgegangen und in der gegenwärtigen psychiatrischen Praxis in den USA wird Schizophrenie nun enger definiert als in Europa.

Die psychiatrische Diagnose war auch immer sehr anfällig für die Vereinnahmung durch die Politik und zwar nirgendwo in stärkerem Ausmaß als in der ehemaligen Sowjetunion, wo Dissidenten in psychiatrische Kliniken eingewiesen wurden, weil sie angeblich unter Schizophrenie litten. Ich führte Gespräche mit drei ehemaligen russischen Dissidenten, bei denen Schizophrenie diagnostiziert wurde und die sich einer Zwangstherapie zu unterziehen hatten. In keinem Fall fand ich irgendwelche Anhaltspunkte, dass sie jemals an dieser Krankheit litten, wie sie im Westen definiert wird.

Die sowjetischen Behörden agierten auf Grundlage einer von einem Psychiatrieprofessor namens A.V. Snezhnevsky in Moskau erstellten idiosynkratischen Definition der Schizophrenie. Jeder, der glaubte das politische System müsse geändert werden, litt an ,,reformistischen Wahnvorstellungen". Gemäß den Konventionen für die Diagnose psychiatrischer Krankheiten, unterstrich er die Bedeutung der Entwicklung der ,,Krankheit". Wenn sich ein Dissident mindestens zweimal gegen das sowjetische System äußerte, indem er beispielsweise verbotene Schriften in Umlauf brachte, dann deuteten die ,,Wahnvorstellungen" auf Schizophrenie hin.

Wir sollten allerdings das Potenzial der Politisierung im Westen nicht allzu selbstgefällig betrachten. Im Jahr 1987 wurde in den Vereinigten Staaten durch politischen Druck die Diagnose Homosexualität aus den national anerkannten Richtlinien entfernt. Eigentlich zeigt die Tatsache, dass Homosexualität als pathologische Erscheinung überhaupt darin enthalten war, in welchem Ausmaß die psychiatrische Diagnose durch soziale und politische Strömungen beeinflusst ist. Im Gegensatz dazu ist es noch nie jemandem eingefallen - egal in welcher Gesellschaftsordnung - Zweifel daran zu äußern, dass Krebs eine Krankheit ist.

Darüber hinaus beeinflusst die Art, wie eine psychische Krankheit diagnostiziert wird grundlegend auch ihre Definition. Depressionen ist eine junge Diagnose und momentan auch eine der häufigsten. Eine zwischen 1949 und 1969 an der psychiatrischen Klinik in London, wo ich arbeite, durchgeführte Studie belegt, warum das so ist: Die größte Verlagerung in der Diagnose von Angststörungen hin zur Diagnose von Depressionen fiel genau mit dem Zeitpunkt der Einführung des ersten Antidepressivums zusammen. Die Psychiater begannen ihre Diagnosen einer Erkrankung anzupassen, für die sie ein wirksames Medikament in der Hand hatten.

Ist die psychiatrische Diagnose daher eine Pseudowissenschaft? Internationale Vergleiche der Weltgesundheitsorganisation zeigen, dass sich Psychiater aus verschiedenen Ländern, die Patienteninterviews nach standardisierten Kriterien durchführen, auch darin einig waren, wer tatsächlich an Schizophrenie litt. Die Studien der WHO belegten, dass Schizophrenie in ihrer eng gefassten Definition - der eine spezielle Gruppe ungewöhnlicher Symptome zugrunde liegt - überall auf der Welt gleich häufig auftritt.

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Eine weiter gefasste Definition führt aber immer noch zu großen Unterschieden in der Häufigkeit zwischen den verschiedenen Ländern. Dennoch ist eine weit gefasste Definition der Schizophrenie möglicherweise unvermeidbar, da es wahrscheinlich nicht um eine einzige Krankheit mit einer offenkundigen Ursache handelt. So sprach auch der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler, der den Begriff der Schizophrenie einführte, von der ,,Gruppe der Schizophrenien".

Solange es keine biologischen Marker für psychiatrische Krankheiten gibt, wird die Diagnose wohl im Stadium des 19. Jahrhunderts bleiben und sich auf weit gefasste und überholte Synonyme für Begriffe wie "Fieber" und "Wassersucht" verlassen. Für Patienten und ihre Angehörigen besteht aber kein Grund zu übermäßiger Sorge. Die meisten der psychiatrischen Behandlungsmethoden sind, ungeachtet der Krankheitsursache, bei einer breiten Palette von Störungen wirksam. Der Erfolg psychiatrischer Bemühungen sollte wie auch in anderen Disziplinen der Medizin an der Fähigkeit gemessen werden, das Leiden des Menschen zu lindern. Dabei spielen Unstimmigkeiten über deren Ursache keine Rolle.