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Drogeriegenetiker

LA JOLLA, KALIFORNIEN – Als im Juni 2000 der Entwurf für die Humangenomsequenz vorgestellt wurde, verkündete US-Präsident Bill Clinton, „dies sei eine Revolution für Diagnose, Prävention und Behandlung der meisten, wenn nicht aller Krankheiten des Menschen“. Ein Jahrzehnt später hat die Hoffnung der Enttäuschung Platz gemacht: „Genkarte liefert kaum neue Heilungsmethoden“ konnte man kürzlich lesen.

Aber der Pessimismus, was das  Potenzial der Humangenomforschung angeht, wegweisend für medizinische Durchbrüche sein zu können, geht auf unrealistische Erwartungen zurück. Ein Allheilmittel, das die meisten unserer schlimmsten Krankheiten heilt, wurde nicht gefunden. Der Fortschritt hingegen, der auf dem Gebiet der Wechselwirkung von Arzneimitteln und Genen, der Pharmakogenomik, erzielt wurde, ist außerordentlich.

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Die Fähigkeit zu bestimmen, welche Hauptgene für die unterschiedlichen Reaktionen auf Arzneimittel zuständig sind, geht zurück auf eine Technik, die unter der Bezeichnung genomweite Assoziationsstudien(GWAS) bekannt ist. Das gesamte menschliche Genom hat ca. sechs Milliarden Basen, aber man kann über einen Genchip eine Auswahl von ca. einer Million Basen (0,01 Prozent des Genoms) treffen, um eine Vorstellung von seiner Zusammensetzung zu bekommen. Die Basen auf dem Chip werden ausgesucht, weil sie informative Teile des Genoms sind, wie ein Postleitzahlverzeichnis. Über die GWAS-Technik haben wir die biologische Basis für die Reaktion auf viele Arzneimittel herausgefunden - sowohl in Bezug auf ihre Wirksamkeit als auch auf die Nebenwirkungen.

Es könnten viele Medikamente als Beispiele für diesen Fortschritt in den vergangenen Jahren genannt werden, wie Statine, Plavix, Interferon, Warfarin und das Antibiotikum Flucloxacillin. Die Hauptnebenwirkung von Statinen, die das Cholesterin im Blut senken, sind schwere Muskelentzündungen, die jetzt anhand eines einfachen Genotyptests vorhergesagt werden können, wie auch die Reaktion auf Plavix, das nach Statinen am häufigsten verschriebene Medikament. Bei Personen mit mindestens einer Kopie der Genvariante, die dafür verantwortlich ist, dass der Körper Plavix nicht verstoffwechselt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich Gefäßstützen verschließen, um 300 Prozent höher.

Die Geschichte von Interferon, das ein Jahr lang Patienten mit Hepatitis C verabreicht wurde, ist besonders bemerkenswert. Diese Behandlung ist sehr teuer (ca. 50.000 US-Dollar) und ruft bei allen Patienten grippeähnliche Symptome und allgemeines Unwohlsein hervor, das Medikament wirkt allerdings nur bei der Hälfte der behandelten Personen. Jetzt wissen wir, dass man anhand eines einfachen Genotyptests herausfinden kann, bei wem Interferon wirkt und bei wem nicht. Für letztere Gruppe sind viele neue Medikamente in der Entwicklung.

Man könnte die Liste beliebig fortführen. Bei Warfarin, einem häufig verschriebenen Mittel zu Verhinderung von Blutgerinnseln, kann man mit der Genotypisierung die richtige Dosis finden und die Zeit bis zur Erzielung eines stabilen Zustands beschleunigen. Mit der Genotypisierung kann man auch schwere Lebertoxizität bei Medikamenten wie Flucloxacillin oder Lumiricoxib vorhersagen.

Natürlich stehen wir erst am Anfang unserer Fähigkeit, Vorhersagen zu treffen. Durch den GWAS-Ansatz sind uns bisher nur allgemeine Genvarianten bekannt. Ferner sind viele Medikamente bisher noch nicht erforscht worden, es wird also dauern, bis alle Lücken gefüllt sind.

Trotzdem sind allein in den vergangenen Jahren substantielle und bemerkenswerte Fortschritte erzielt worden. Außerdem werden wir eines Tages - über die Sequenzierung des gesamten Genoms - seltenere Genomvarianten kennen, die mit der Reaktion auf Behandlungen oder mit Nebenwirkungen in Zusammenhang stehen.

Dies ebnet den Weg zu Apotheken einer neuen Generation. Die Genotypisierung kann jetzt bereits in zwanzig Minuten durchgeführt werden, mit der Zeit wird es noch schneller werden. Um ein Rezept für ein bestimmtes Medikament mit einem bekannten pharmakogenomischen Profil auszufüllen, kann die Genotypisierung des Patienten schnell durchgeführt werden, um Dosis, Medikament oder die Prädilektion für schwere Nebenwirkungen festzustellen. Oder noch besser: viele Menschen werden eine Speichelprobe an eine Verbraucher-Genomikfirma schicken, die alle pharmakogenetischen Daten analysieren und eine detaillerte Genotypisierung vornimmt, die monatlich aktualisiert wird, und diese Daten auf den Smartphones ihrer Kunden speichern. Für die Rezeptbestellung per Post wären genomische Daten dieser Art ein Teil der Routinearbeit an der Kundendatenbank.

In den USA erfolgt die Rezeptabwicklung für fast alle großen Arbeitgeber über eine spezielle Arzneimittelbudgetverwaltung, die so genannten Pharmacy Benefit Manager, die fast 200 Millionen Personen betreuen. Zwei der größten PBM, Medco und CVS/Carmark haben angekündigt, dass sie groß angelegte Genotypisierungen für viele Arzneimittel durchführen wollen. Ihre Motive sind eine effizientere Nutzung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln sowie ein Wettbewerbsvorteil gegenüber Konkurrenten. Mit jährlichen Ausgaben für verschreibungspflichtige Arzneimittel in den USA von 300 Milliarden Euro gibt es bestimmt Einsparpotentiale.

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Leider sträubt sich die Ärztegemeinschaft gegen die Verwendung von pharmakogenomischen Daten in der klinischen Praxis, trotz einer Empfehlung der Regulierungsbehörden für viele Medikamente. PBM und Verbrauchergenomunternehmen können bei der Bereitstellung oder Weiterleitung dieser Daten eine positive Kraft sein.

Das eigentliche Ziel der Pharmakogenomik ist es, das richtige Medikament in der richtigen Dosis der richtigen Person zur Verfügung zu stellen und zwar ohne schwere Nebenwirkungen. Trotz verbreiterter Fehleinschätzungen über die praktischen Folgen der Genomforschung hat die Wissenschaft ins Schwarze getroffen. Wir müssen darauf aufbauen, wenn wir die Chance für individualisierte Medizin ergreifen wollen. Die Apotheken der nächsten Generation sind ein viel versprechender Schritt in diese Richtung.