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Genetista de farmacia

LA JOLLA, CALIFORNIA – Allá por junio de 2000, cuando se anunció la secuencia preliminar del genoma humano, el presidente de Estados Unidos Bill Clinton proclamó: “Revolucionará el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la mayoría de las enfermedades humanas, si no todas”. Una década más tarde, la esperanza dio lugar a la desilusión, que se refleja en titulares como “El mapa humano genera muy pocas curas nuevas”.

Sin embargo, el pesimismo sobre el potencial de la investigación sobre el genoma humano para generar avances médicos ha surgido de expectativas poco realistas. De hecho, si bien las “balas de plata” que pueden curar nuestras enfermedades más temidas aún no se descubrieron, el progreso en el área de las interacciones de drogas genéticas, conocidas como farmacogenómica, ha sido extraordinario.

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La capacidad para determinar los principales genes que representan nuestra respuesta variable a las drogas prescriptas logró mejorarse mediante una técnica conocida como un estudio de asociación del genoma completo (GWAS, por su sigla en inglés). Todo el genoma humano tiene aproximadamente 6.000 millones de bases, pero se puede realizar un análisis de su composición utilizando aproximadamente un millón de bases (0,01% del genoma) a través de un chip genético. Las bases en el chip son seleccionadas porque son informativas y contienen fragmentos del genoma, como un directorio de códigos postales. Utilizando la metodología GWAS, descubrimos la base biológica para las respuestas a muchas drogas –tanto con respecto a su efectividad como a sus efectos secundarios importantes.

Abundan los ejemplos de este progreso en el último par de años, e incluyen las estatinas, el Plavix, el interferón, la warfarina y el antibiótico flucloxacilina. El principal efecto secundario de las estatinas, que reducen el colesterol en la sangre, es una severa inflamación muscular, y puede hoy predecirse con una simple prueba de genotipo, al igual que la respuesta al Plavix, la segunda droga más prescripta después de las estatinas. Aquellos individuos que tienen por le menos una copia de la variante genética que no permite al cuerpo metabolizar el Plavix tienen un riesgo 300% mayor de obstruir un stent.

Esta variación del genoma es excepcionalmente común, está presente en el 30% de los individuos de ancestros europeos y en más del 50% de aquellos de ascendencia asiática. En muchos pacientes de este tipo, duplicar la dosis de Plavix, y controlar la función de las plaquetas con una prueba en el sitio de atención para asegurar la supresión, puede invalidar la falta de respuesta. Existen drogas alternativas, como el prasugrel o el ticagrelor, que se pueden utilizaren lugar del Plavix para evitar el problema.

La historia del interferón, suministrado durante un año a pacientes con el virus de la hepatitis C, es particularmente asombrosa. Este tratamiento es muy costoso (aproximadamente 50.000 dólares) y hace que todos los pacientes se sientan bastante enfermos con síntomas gripales y malestar general. Pero la droga funciona en apenas la mitad de la gente tratada. Ahora sabemos que un simple genotipo determina quién se beneficiará y quién no con el interferón, y existen muchas drogas nuevas en desarrollo para quienes no resultan beneficiados.

La lista continúa. En el caso de la warfarina, una droga muy recetada que se utiliza para prevenir coágulos sanguíneos, las pruebas de genotipo pueden determinar la dosis correcta y acelerar el tiempo que lleva llegar a un estado estable. Las pruebas de genotipo también pueden predecir una toxicidad hepática aguda en el caso de drogas como la flucloxacilina o lumiricoxib.

Con certeza, nuestra capacidad predictiva dista de estar completa. Sólo conocemos variantes genéticas comunes a partir del enfoque GWAS. Es más, la mayoría de las drogas aún no fueron estudiadas, de manera que hay un largo camino por delante para ir completando baches.

Sin embargo, se hizo un progreso sustancial y considerable, todo en los últimos años. Es más, algún día, todos conoceremos –a través de la secuencia del genoma entero- variaciones genómicas más raras que están relacionadas con la respuesta al tratamiento o los efectos secundarios.

Esto abrió el camino para las farmacias de próxima generación. Las pruebas de genotipo hoy se pueden realizar en 20 minutos, y con el tiempo esto demorará aún menos. Para completar una receta para una droga con un perfil farmacogenómico conocido, un paciente puede obtener una prueba rápida de genotipo para determinar la dosis apropiada, la droga o la predilección de los efectos colaterales serios. O aún mejor, mucha gente presentará una prueba de saliva a una compañía genómica de consumo, que analizará todos sus datos farmacogenómicos y realizará un amplio panel de pruebas de genotipos, actualizado todos los meses, y almacenará los datos en sus teléfonos inteligentes. En el caso de las recetas que se piden por correo, estos dados genómicos serían un procedimiento de rutina de la base de datos del cliente.

En Estados Unidos, los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por su sigla in inglés) manejan las prescripciones de casi todos los grandes empleadores y representan a más de 200 millones de individuos. Dos de los más grandes PBM, Medco y CVS/Caremark, anunciaron planes para llevar a cabo pruebas de genotipo de gran escala para muchas drogas. Sus motivos incluyen un uso más eficiente de las drogas recetadas, además de sacar ventaja a otros PBM rivales. Los gastos anuales en drogas recetadas en Estados Unidos ascienden a 300.000 millones de dólares, de modo que seguramente existe lugar para reducir costos.  

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Desafortunadamente, la comunidad médica se resiste al uso de los datos de la farmacogenómica en la práctica clínica, a pesar de las recomendaciones de las autoridades regulatorias para muchas drogas. Los PBM y las compañías genómicas de consumo pueden ser una fuerza positiva para facilitar o mejorar el uso de estos datos.

El máximo objetivo de la farmacogenómica es ofrecer la droga correcta, en la dosis correcta, para el individuo correcto, sin ningún efecto secundario significativo. A pesar de las percepciones erróneas generalizadas sobre el impacto práctico de la investigación genómica, la ciencia se ha echado a andar, y necesitamos capitalizar este momento si queremos concretar la oportunidad de una medicina individualizada. Las farmacias de próxima generación representan un paso alentador para alcanzar ese objetivo.