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Warum sind die Reichen gesünder?

DURHAM – Im Jahr 1842 dokumentierte der englische Sozialreformer Edwin Chadwick eine Diskrepanz von 30 Jahren zwischen der Lebenserwartung von Angehörigen der ärmsten sozialen Schichten und der des Adels. Heute können die Menschen in den wohlhabendsten Gegenden Großbritanniens, wie etwa in den Londoner Bezirken Kensington und Chelsea, damit rechnen, 14 Jahre länger zu leben als Bürger der ärmsten Städte wie etwa Glasgow.

Derartige Ungleichheiten bestehen in unterschiedlichem Ausmaß in allen Industrieländern. Besonders schlecht geht es ärmeren Gruppen im neoliberalen System der Vereinigten Staaten, wo die Unterschiede hinsichtlich der Lebenserwartung in manchen Städten wie New Orleans sogar 25 Jahre betragen.

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Diese gesundheitlichen Ungleichheiten zu verstehen und zu vermindern, stellt weltweit eine beträchtliche politische Herausforderung dar. Dabei handelt es sich nicht nur um eine moralische Frage. Gesundheitliche Ungleichheiten bringen auch erhebliche wirtschaftliche Kosten mit sich. Doch die Ursachen dieser Ungleichheiten sind ebenso komplex wie umstritten und die Lösungen unklar.  

Die am weitesten verbreitete Erklärung für gesundheitliche Ungleichheiten hat ihren Ursprung in den sozialen Determinanten der Gesundheit – also dem Umfeld, in dem die Menschen arbeiten und leben. Wohlhabende Menschen verfügen über besseren Zugang zu einem ihrer Gesundheit zuträglichem Umfeld wie etwa baulich einwandfreie Schulen, die eine gute Ausbildung bieten, qualitativ hochwertige Wohnhäuser und sichere Arbeitsplätze in einem stabilen Umfeld. Je ärmer der Mensch, desto höher die Wahrscheinlichkeit in gesundheitsschädliche Verhältnisse zu geraten.

Dieser Rahmen bildet die Grundlage verschiedener Theorien – wobei jede für sich zu unterschiedlichen Vorschlägen führt, wie den gesundheitlichen Ungleichheiten beizukommen wäre.  So erklärt beispielsweise der „kulturell-verhaltensorientierte“ Ansatz gesundheitliche Ungleichheiten durch Unterschiede im individuellen Verhalten. Ärmere Menschen seien in schlechterem Gesundheitszustand, weil sie eher dazu neigen, zu rauchen, Alkohol zu trinken und weniger gesunde Nahrung zu sich zu nehmen. Aus diesem Blickwinkel setzt man natürlich auf Interventionen wie etwa zielgerichtete Raucherentwöhnung oder Initiativen der Gesundheitsbildung.

Der „materialistische“ Ansatz bedient sich einer umfassenderen Sichtweise. Man argumentiert, dass sich Menschen mit mehr Geld aufgrund besserer Ausbildung, Gesundheitsversorgung und sozialer Leistungen grundsätzlich bessere Gesundheit erkaufen können. Dementsprechend können Länder gesundheitliche Ungleichheiten vermindern, indem sie höhere Mindestlöhne für die ärmsten Bürger einführen und den allgemeinen Zugang zu öffentlichen Leistungen garantieren.

Im Gegensatz dazu behaupten Verfechter der „psychosozialen“ Theorien, dass es auf die psychologische Erfahrung der Ungleichheit ankommt – auf ein Gefühl der Unter- oder Überlegenheit, das durch soziale Hierarchien entsteht. Diese Sichtweise impliziert, dass die ärmsten Menschen und Gemeinden spüren müssen, dass sie produktiv sind, geschätzt werden und Kontrolle über ihr eigenes Leben haben, anstatt sich in einer untergeordneten Position gefangen zu fühlen.

Der „Lebenslauf“-Ansatz kombiniert mehrere Theorien und besagt, dass gesundheitliche Ungleichheiten aufgrund der im Lauf der Zeit ungleichen Anhäufung sozialer, psychologischer und biologischer Vor- oder Nachteile zustande kommen, wobei schon die Zeit im Mutterleib zu berücksichtigen ist. Gefordert werden  neben einem angemessenen sozialen Sicherheitsnetz über die gesamte Lebenszeit des Einzelnen auch frühzeitige Interventionen, um Kinder hinsichtlich ihrer Gesundheit auf einen positiven Weg zu bringen.

Die umfassendste Sichtweise nimmt die „politisch-ökonomische“ Schule ein, die argumentiert, dass gesundheitliche Ungleichheiten durch die hierarchischen Strukturen der kapitalistischen Ökonomien und die damit verbundenen politischen Entscheidungen hinsichtlich der Umverteilung von Ressourcen bestimmt werden.  Vertreter dieser Theorie fordern auch die radikalsten Maßnahmen: die Entwicklung eines Wirtschafts- und Sozialsystems, wo Ressourcen – vor allem Wohlstand und Macht – gleichmäßiger verteilt sind.

Angesichts der Tatsache, dass alle diese Theorien bis zu einem gewissen Grad wissenschaftlich untermauert sind, kommt es eher auf die Politik als auf die Wissenschaft an, wenn es um die Entscheidung geht, mit welchen Strategien gesundheitliche Ungleichheiten vermindert werden sollen. Schließlich sind manche potenzielle Lösungen in bestehenden Systemen politisch leichter umzusetzen als andere.

So stellen beispielsweise auf die Änderung des individuellen Verhaltens abzielende Interventionen vorherrschende Machtstrukturen vor viel geringere Herausforderungen, als Maßnahmen, die erhebliche soziale Investitionen oder die Erneuerung eines ganzen Systems erfordern.  Aus diesem Grund enden Regierungen, denen es um die Schließung dieser Kluft im Gesundheitsbereich geht - wie etwa die von 1997 bis 2010 amtierende britische Labour-Regierung – in der Regel bei relativ schmerzlosen „nachgelagerten” Interventionen.

Doch diese Strategie hat sich hinsichtlich der Verminderung gesundheitlicher Ungleichheiten nur teilweise als erfolgreich erwiesen und es bestehen wenig Zweifel, dass umfassendere Maßnahmen nötig sind. Tatsächlich waren die meisten Erfolge im Gesundheitsbereich im 19. und 20. Jahrhundert auf weitreichende wirtschaftliche, politische und soziale Reformen zurückzuführen.

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Letzten Endes weisen Menschen in Gesellschaften mit einem höheren Maß an Gleichheit einen besseren Gesundheitszustand auf. Obwohl selbst in den egalitärsten Industrieländern gesundheitliche Ungleichheiten bestehen, geht es den Bürgern dort insgesamt besser und sie leben auch länger.  Die ärmsten und schwächsten Bevölkerungsgruppen in sozialdemokratischen Ländern wie Schweden und Norwegen sind bei weitem gesünder und langlebiger als deren Pendants in neoliberalen Ländern wie Großbritannien oder den USA.  Länder mit einem höheren Maß an Gleichheit haben überdies auch ein verhältnismäßig stabiles, inklusives Wirtschaftswachstum und einen hohen Lebensstandard erreicht. Von einem neutralen Standpunkt aus betrachtet ist die Sozialdemokratie also die klar bessere Wahl für alle.

Aus dem Englischen von Helga Klinger-Groier