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Pourquoi les plus riches sont-ils en meilleure santé ?

DURHAM – En 1842, le réformateur social anglais Edwin Chadwick documenta une divergence de 30 ans entre l’espérance de vie des individus issus des classes sociales les plus pauvres et ceux de la gentry. Aujourd’hui, les personnes habitant dans les zones les plus aisées de Grande Bretagne, comme Kensington et Chelsea, peuvent s’attendre à vivre 14 années de plus que celles qui vivent dans les villes plus pauvres comme Glasgow.

De telles inégalités existent à des degrés divers dans tous les pays développés. Les groupes les plus pauvres s’en sortent particulièrement mal dans le système néo-libéral américain ; les écarts d’espérance de vie dans certaines villes américaines comme la Nouvelle Orléans peuvent atteindre 25 ans.

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Comprendre et réduire ces inégalités de santé demeure un défi de politique publique majeur partout dans le monde. Ce n’est pas uniquement une question morale ; les inégalités de santé impliquent aussi des coûts économiques significatifs. Mais les causes de ces inégalités sont complexes et contestées, et les solutions, élusives.

La principale explication avancée pour ces inégalités de santé est ancrée dans les déterminants sociaux de la santé – c’est à dire les environnements dans lesquels les personnes vivent et travaillent. Les gens aisés bénéficient d’un meilleur accès à des environnements sains, comme des écoles bien entretenues qui offrent une bonne éducation, des habitats de bonne qualité, et des emplois stables dans des environnements sûrs. Plus vous êtes pauvres, plus vous êtes susceptibles d’être exposés à des environnements nocifs pour la santé.

De nombreuses théories s’inspirent de ce cadre de base – et chacune des différentes explications avancées suggère différentes stratégies pour réduire les inégalités de santé. Par exemple, l’approche « comportementale culturelle » explique les inégalités en termes des différences comportementales individuelles, affirmant que les plus pauvres sont en moins bonne santé compte tenu de leur plus forte propension à fumer, à boire de l’alcool, et à manger des aliments moins sains. Ce point de vue explique naturellement certaines interventions comme les services individualisés pour arrêter de fumer ou des initiatives d’éducation en matière de santé.

L’approche « matérialiste » aborde le problème de manière plus large, en se fondant sur le postulat que les gens plus aisés peuvent essentiellement s’acheter une meilleure santé grâce à leur éducation supérieure, l’accès aux soins, et les services sociaux. En conséquence, les pays peuvent réduire les inégalités de santé en décidant d’augmenter les salaires minimums pour leurs citoyens les plus pauvres et en garantissant un accès universel aux services publics.

Par contre, les théories « psychosociales » suggèrent que c’est l’expérience psychologique de l’inégalité – les sentiments d’infériorité ou de supériorité générés par les hiérarchies sociales – qui importent. Ce point de vue implique que les individus et les communautés les plus pauvres doivent se sentir productifs, valorisés et encouragés à prendre le contrôle de leurs propres existences, plutôt que de se sentir piégés dans une situation de subordination.

L’approche du « cours de la vie » combine de multiples théories pour soutenir que les inégalités de santé sont le produit de l’accumulation inégale d’avantages ou de désavantages sociaux, psychologiques et biologiques dans le temps et commençant in utéro. Cela demande une intervention rapide pour mettre les enfants sur une voie de santé positive, avec un filet de sécurité sociale tout au long de la vie des citoyens.

La vision la plus inclusive est celle de l’école de « l’économie politique », qui prétend que les inégalités de santé sont déterminées par la structure hiérarchique des économies capitalistes et les choix politiques qui y sont associés en matière de distribution des ressources. Cette analyse exige l’action la plus radicale : développer un système économique et social dans lequel les ressources, particulièrement la richesse et le pouvoir, sont distribués de manière plus égale.

Etant donné que toutes ces théories peuvent, jusqu’à un certain point, être soutenues scientifiquement, la politique peut compter plus que la science pour déterminer quelles stratégies seront adoptées par les législateurs pour réduire les inégalités de santé. Après tout, certaines solutions potentielles sont politiquement plus faciles à mettre en place dans les systèmes existants que d’autres.

Par exemple, les interventions destinées à modifier les comportements individuels sont bien moins provocantes pour les structures de pouvoir dominantes que celles qui exigent des investissements sociaux importants ou la revitalisation de l’intégralité du système. Donc, les gouvernements désirant réduire le fossé de santé – comme le gouvernement travailliste britannique entre 1997 et 2010 – finissent généralement par adopter des interventions relativement indolores « en aval ».

Mais cette approche n’a permis qu’en partie de réduire les inégalités de santé, laissant peu de doutes sur la nécessité de mesures globales complémentaires. En effet, la plupart des gains en matière de santé au XIXème et XXème siècles ont été mis en place par des réformes économiques, politiques et sociales majeures.

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Finalement, les sociétés plus égalitaires ont de meilleurs résultats en matière de santé. Alors que même les sociétés développées les plus égalitaires connaissent des inégalités de santé, l’ensemble de leurs citoyens se portent mieux et vivent plus longtemps. Les groupes les plus pauvres et les plus vulnérables dans les pays sociaux-démocrates comme la Suède et la Norvège sont en bien meilleure santé et vivent plus longtemps que leurs équivalents des pays néolibéraux comme les Etats-Unis et la Grande Bretagne. Ces pays plus égalitaires sont aussi parvenus à une croissance économique comparativement plus stable et plus inclusive avec un niveau de vie élevé. Donc, si elle est évaluée en toute neutralité, la démocratie sociale est clairement le meilleur choix.

Traduit de l’anglais par Frédérique Destribats