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为什么富人更健康

杜伦—1842年,英国社会改革家查德威克(Edwin Chadwick)的文章披露,最穷社会阶层和上流人士之间存在30年的寿命预期差。如今,英国最丰裕地区的人民(如肯辛顿和切尔西)期望寿命比最贫穷城市(比如格拉斯哥)高14岁。

如此不平等性在所有发达国家或多或少地存在。贫穷阶层的生活在美国新自由主义制度下尤其悲惨,在某些美国城市(比如新奥尔良),预期寿命差距可达25年。

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理解并减少这一健康不平等性仍是全世界面临的主要公共政策挑战。这不仅是个道德问题;健康不平等性导致了严重的经济成本。但这一不平等性的原因是复杂的,仍有待争议,解决方案也难以出台。

健康不平等性的普遍解释植根于健康的社会决定因素——即人们工作和生活的环境。丰裕人群更能获得有益于健康的环境,如提供优质教育的维护良好的学校、高质量的住房、稳定的有安全保障的工作。你越是贫穷,就越有可能处于危害健康的环境中。

许多理论都吸收了这一基本框架——每种竞争性解释都给出了不同建议减少健康不平等性。比如,“社会-文化”论用个体行为的不同解释健康不平等性,主张穷人之所以健康状况更差,是因为他们吸烟饮酒的倾向更明显,饮食也比较不健康。这一观点自然地成为定向戒烟服务或健康教育计划等干预手段的理论基础。

 “物质”论的着眼点更加广泛,认为钱更多的人可以通过优良的教育、卫生和社会服务买到更好的健康。据此,国家可以通过引入更高的最穷人群最低收入标准和保证公共服务的全民覆盖降低健康不平等性。

相反,“心理”论认为重要的是关于不平等性的心理体验——由社会层级造成的劣等人和优等人的感觉。这一观点意味着最贫穷个人和社区需要感到自己有生产力、有价值、有能力控制自己的生活,而不是被二等公民的感觉吞噬。

 “生命过程”论将诸多理论结合起来,主张社会、心理和生物方面的优势和劣势随时间而不平等地积累,这一过程从子宫中便已开始,并造成健康不平等性。它要求早期干预,让儿童走上积极的健康道路,并辅之以充分的贯公民一生的社会安全网。

最广泛的观点是“政治经济”学派,该学派指出健康不平等性是由资本主义经济的层级结构以及相应的关于资源分配的政治选择决定的。这一分析呼吁最彻底的行动:发展一套资源——特别是财富和权力——均匀分配的经济和社会制度。

这些理论从某种程度上都有科学证据支持,因此在决定决策者用哪种战略降低健康不平等方面,政治的作用更大。毕竟,从政治上说,一些潜在解决方案在现有制度下比其他方案更容易实施。

比如,旨在改变个体行为的干预对现有权力结构的挑战远比要求大面积社会投资或更新整个体系的干预药要小。因此,有意缩小健康差距的政府——比如1997—2010年的英国工党政府——通常会选择痛苦相对较少的“下游”干预。

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但这一方法在降低健康不平等方面充其量只是部分成功,毫无疑问,我们需要更全面的措施。事实上,19世纪和20世纪的大部分健康收益都是由深远的经济、政治和社会改革带来的。

最终,更平等的社会会有更好的健康结果。尽管即便是最平等的发达国家也存在健康不平等问题,但这些国家的所有人民都能获得更好、更长的生命。瑞典和挪威等社会民主国家的最贫困、最脆弱群体的健康和生活质量远远好于英国和美国等新自由主义国家。这些更平等的国家也比较而言更稳定、更包容的经济增长和高生活水平。因此,从中立角度看,社会民主显然是更优选择。