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根除脊髓灰质炎的政治学

剑桥—几年前,全球根除脊髓灰质炎运动似乎陷入了停滞。在进行了几十年的根除努力后,脊髓灰质炎病毒仍然在巴基斯坦、阿富汗和尼日利亚肆虐。接着,在2013年和2014年,它被发现重新出现在此前已经消灭了脊髓灰质炎的七个非洲和中东国家,世界卫生组织因此宣布该疾病的复现是“值得国际关注的公共卫生紧急情况”。

尽管出现了遮掩的反复,当今世界比以往任何时候都更加接近于根除脊髓灰质炎。2015年只有74例新病例——比前一年减少80%,也是历史上最低的年度数字。并且所有病例都集中在两个国家,54例在巴基斯坦,20例在阿富汗。此外,距离该病毒上一次在非洲被检测到已经过去了十八个月。

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这一令人瞩目的转机背后的原因很具有说明性,它告诉了我们公共卫生工作者面临着怎样的挑战,克服这些挑战的最佳方法呢又在哪里。

根除脊髓灰质炎的壁垒早已不是医学;只要能不受阻碍地推广疫苗计划,就不会出现这种病例。过去五年来,脊髓灰质炎病例几乎全部发生在五个饱受冲突影响的国家:尼日利亚、巴基斯坦、阿富汗、索马里和叙利亚。由于免疫计划由国家政府和世卫组织领导,而世卫组织作为联合国的专门机构,需要与执政政权紧密合作,因此在发生反抗国家的军事冲突的地区,很难推广疫苗。

脊髓灰质炎病例数量的下降主要是因为更容易进入这些地区了。在尼日利亚和巴基斯坦,国家军队控制冲突地区后,疫苗计划得以推行。

大部分脊髓灰质炎病例发生在尼日利亚北部和东部,在这些地区,恐怖组织博科圣地(Boko Haram)杀害和绑架免疫工作者,干扰疫苗计划,让超过一百万儿童得不到保护。在地区军事力量将博科圣地组织赶入人口稀少的山区和丛林后,免疫工作者得以进入此前由叛军控制的地区。

在巴基斯坦,脊髓灰质炎集中在北部的联邦直辖部落区,那里的塔利班势力最为强大。2012年,该地区军方领导人禁止疫苗计划推行,理由是担心这些计划被利用来为美国的无人机袭击搜集情报。结果,100—135万巴基斯坦儿童没有得到接种。

这在2014年夏天发生了改变。巴基斯坦军方将该地区大部控制在政府掌控下。在一年的时间里,脊髓灰质炎病例从306下降到54。

动用军队控制冲突影响地区不是让脊髓灰质炎工作人员进入那里的唯一办法,在一些地区,这也不是最有效的办法。在阿富汗、索马里和叙利亚,政府要么无力、要么不愿控制叛乱区。相反,免疫工作者根据政治现实作出调整,与交战方合作进入他们所控制的额地区。

阿富汗塔利班从20世纪90年代开始与脊髓灰质炎疫苗计划合作。在大部分情况下,地方层面领导人欢迎免疫工作者,将疫苗计划视为一种保护,可以增强他们的权威。极少数被发现的脊髓灰质炎病例要么来自巴基斯坦的跨境传播,要么发生在塔利班和阿政府冲突激烈、脊髓灰质炎根除计划受阻的地区。

相反,在索马里,恐怖组织青年党(al-Shabaab)向来禁止脊髓灰质炎工作人员在他们控制的地区执行任务,将疫苗计划视为外国势力强加中央政府的措施的一部分。2010年到2013年,有一百万儿童没有接种疫苗,结果脊髓灰质炎疫情爆发。自此以后,免疫运动在本地招募工作人员,让他们在本家族内工作,并与地方军事领导人商谈进入开展工作事宜,以此进入叛军控制地区。

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在叙利亚,2011年动乱爆发后,政府阻止世卫组织在其所控制地区之外开展工作。三百万以上儿童没有接种脊髓灰质炎疫苗,导致2013年叛军控制地区疫情爆发。为了应对这种情况,包括温和反对组织、土耳其当局和地方非政府组织在内的临时联盟实施了一系列疫苗运动,遏制了疫情。该联盟与地方叛军领导人商谈进入事宜,允许他们选择志愿接种工作者。军事集团——甚至所谓的伊斯兰国——都允许免疫运动在它们控制的地区展开工作。

教训是明确的。成功的免疫运动必须确保在任政治领导人的支持——不管是国际承认的国家还是声名狼藉的军事组织。与伊斯兰国等组织进行合作令人不快,但同样重要的是要记住根除脊髓灰质炎运动这样的努力的目标是改善人们的健康,不管他们生活在何处。