2

Etika boje proti ebole

PRINCETON – Možná se nakonec bude mluvit o štěstí, že se hrstka lidí v rozvinutých zemích – čtyři ve Spojených státech a jeden ve Španělsku – nakazila ebolou. Jakkoliv tragické je to pro Thomase Duncana, jediného ze zmíněných pacientů, jenž zemřel, kdyby ke všem z více než 13 000 případů a téměř 5000 úmrtí bývalo došlo k Africe, ebola by v bohatých státech ani zdaleka nevzbudila takovou pozornost.

V tomto ohledu ebola je – nebo spíše byla – příkladem jevu, který se někdy označuje jako pravidlo 90/10: 90% lékařského výzkumu se zaměřuje na onemocnění představující pouhých 10% celosvětové zátěže nemocnosti. O smrtelné povaze viru eboly ví svět od roku 1976; protože však byly oběti chudé, neměly farmaceutické společnosti žádnou motivaci vyvíjet proti ebole vakcínu. Větší zisky mohly důvodně očekávat z léčby mužské plešatosti.

Erdogan

Whither Turkey?

Sinan Ülgen engages the views of Carl Bildt, Dani Rodrik, Marietje Schaake, and others on the future of one of the world’s most strategically important countries in the aftermath of July’s failed coup.

Rovněž vládní prostředky určené na výzkum jsou v blahobytných zemích neadekvátně zaměřené na nemoci zabíjející občany těchto zemí, nikoliv na malárii či průjmová onemocnění, jež mají na svědomí mnohem vyšší ztráty na životech.

Stačí však minimální počet případů eboly v bohatých státech – a následné panické titulky a karanténní opatření –, aby si lidé uvědomili globální podstatu dnešních infekčních onemocnění. Vzhledem k masovému cestování je účinné omezování šíření epidemií mimořádně obtížné.

Nejlepší obranou proti nakažlivé nemoci je bojovat s ní v místě vzniku, což vyžaduje kvalitní zdravotnické služby. Zdá se, že se ebolu podařilo vymýtit z Nigérie, a to z nemalé části i díky tomu, že v této zemi fungovala nemocnice podporovaná Nadací Gatesových, jejíž personál byl vyškolený a vybavený na kontrolu infekčních onemocnění. Kdyby zámožné země v posledních deseti či dvaceti letech více pomohly Libérii, Sieře Leone a Guineji, mohly současný výskyt eboly minimalizovat nebo mu možná i předejít.

Na to už je však pozdě a vědci se horečně snaží nalézt vakcínu a současně i účinnou léčbu eboly. Jakými etickými ohledy by se měli ve svém snažení řídit?

Standardním způsobem, jak posoudit účinnost vakcíny, je provést zkoušku, při níž jsou potenciální příjemci náhodně rozděleni do dvou skupin, přičemž jedna dostává potenciálně účinnou vakcínu, zatímco druhá dostává látku neobsahující aktivní složky, známou jako placebo. Aby se zamezilo možným matoucím faktorům, jako je podstupování většího rizika lidmi, kteří vědí, že dostali vakcínu, nebo touha účastníků zkoušky dát najevo, že vakcína funguje, je výzkum oboustranně skrytý: o tom, kdo dostal vakcínu a kdo placebo, nevědí účastníci zkoušky ani lidé, kteří ji provádějí a shromažďují data. Touto informací disponuje pouze nezávislá skupina analyzující data zasílaná z terénu.

Bez takové zkoušky může být zdání účinnosti pouhou iluzí, protože nelze vyloučit, že k nižší míře nákazy by bývaly vedly i jiné faktory. Je-li však k dispozici slibná vakcína – a pokud testy její bezpečnosti na zdravých dobrovolnících, kteří nejsou infekcí ohroženi, prokáže její neškodnost –, pak se její odepírání lidem, kteří se starají o nemocné a umírající a sami přitom riskují zdraví, jeví jako neetické.

Tuto otázku bude brzy zapotřebí vyřešit, poněvadž farmaceutický gigant GlaxoSmithKline (v součinnosti s americkým Národním institutem alergií a infekčních nemocí) i Kanadská veřejná zdravotnická agentura vyvíjejí kandidáty na vakcínu.

Na nedávném zasedání Světové zdravotnické organizace v Ženevě prohlásil Ripley Ballou, šéf programu vývoje vakcíny ve firmě GlaxoSmithKline, že nejetičtějším způsobem, jak vyhodnotit účinnost potenciální vakcíny proti ebole, je nahodilá kontrolovaná zkouška porovnávající tuto vakcínu s vakcínou chránící před jiným virem. Podle vývoje situace by prý výsledky mohly být k dispozici do tří měsíců a výroba i distribuce vakcíny by pak mohly pokračovat s větší jistotou.

Zástupci organizace Lékaři bez hranic, která má v nejhůře postižených zemích více než 3000 členů bojujících s ebolou, se rázně postavili proti tomu, aby se kterémukoliv člověku vysoce ohroženému touto nemocí poskytovalo placebo. Ballou však zřejmě řadu účastníků jednání přesvědčil, že jeho návrh dlouhodobě zachrání větší počet životů. Je-li to pravda, pak by nahodilá kontrolovaná zkouška mohla být nejetičtější variantou.

Pokud jde o léčbu, je situace odlišná. V dopise zveřejněném minulý měsíc v časopise Lancet tvrdí lékaři, vědci a bioetikové z široké palety zemí – mimo jiné z Guineje, Ghany, Nigérie a Senegalu, ale i z Velké Británie, Francie, Hongkongu a Spojených států –, že nahodilá zkouška je ospravedlnitelná pouze v případě, že obě nabízené možnosti jsou ve vzájemné rovnováze. Taková situace může nastat, když lékaři nevědí, zda navrhovaná léčba nenapáchá více škody než užitku, nebo když mají pochybnosti, která ze dvou terapií s vyšší pravděpodobností vyléčí pacienta.

Support Project Syndicate’s mission

Project Syndicate needs your help to provide readers everywhere equal access to the ideas and debates shaping their lives.

Learn more

Pokud však pacienti čelí nemoci, která usmrtí až 70% nakažených, a žádná akceptovaná léčba zatím neexistuje, pak by mohli oprávněně odmítnout dát souhlas se zkouškou, v jejímž rámci by mohli dostat placebo, a nikoliv experimentální vakcínu, která nabízí alespoň nějakou naději na vyléčení. V takových případech by možná bylo etičtější pečlivě sledovat výsledky různých léčebných pracovišť do doby, než začne být experimentální léčba k dispozici, a pak tyto výsledky porovnat s těmi, jichž stejná pracoviště dosáhla po zavedení experimentální léčby. Na rozdíl od nahodilých zkoušek by v takovém případě nikdo nedostával placebo, a přitom by stále mělo být možné zjistit, které léčebné postupy jsou účinné.

Z angličtiny přeložil Jiří Kobělka.