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战埃博拉的伦理学

普林斯顿—最后,我们也许会幸运地看到,一小撮发达国家人民——四个美国人和一个西班牙人——遏制了埃博拉。唯一悲剧的是托马斯·邓肯(Thomas Duncan),他是这几个病人中唯一一个丧命的,虽然在非洲造成13,000多例病患和近5,000人死亡,但埃博拉在发达国家基本没有引起什么关注。

从这个角度看,埃博拉是——或者说曾经是——有时被称为90/10法则的一个例子:90%的医学研究被用于只占全球疾病负担10%的疾病。世界从1976年就知道埃博拉病毒具有致命性;但是,由于受害者都是穷人,制药公司没有动力研发疫苗。事实上,制药公司治疗男性秃顶还能多赚一点儿。

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丰裕国家的政府研究基金也往往集中精力针对导致本国公民死亡的疾病而不会关注致死人数更多的疟疾和痢疾。

但埃博拉在发达国家只是引起了几个病例——以及持续引发恐慌的新闻标题和隔离措施——就引起了对当今传染病全球性的重视。

对抗传染病的最佳防御是在发源地战胜它,而这要求良好的医疗服务。埃博拉似乎已经被赶出了尼日利亚,这很大程度上要归功于尼日利亚拥有盖茨基金会(Gates Foundation)所支持的一家医院,该医院有受过训练的人手和设备控制疫情。如果在过去一二十年里富裕国家对利比里亚、塞拉利昂和圭亚那予以更大的支持,当前的埃博拉大爆发即使不能预防也可以得到最大程度的遏制。

但现在只能亡羊补牢了,科学家正在忙不迭寻找埃博拉疫苗和有效治疗方案。在这方面,我们应该以怎样的伦理学作为指导?

判断疫苗效果的标准办法是设计实验,可能的受益者被随机分配给两个组别,一组接受可能有效的疫苗,另一组接受没有活性成分的替代品(称之为安慰剂)。为了避免可能的混淆因素,比如知道接受了疫苗的实验对象过度冒险或实验者渴望证明疫苗有效,研究必须是“双盲”的:实验对象、实验者和数据收集者都不知道谁得到疫苗,谁得到安慰剂。只有一个考察小组能够得到包含这些信息的数据。

如果不进行这样的实验,效果就有可能只是幻觉,因为可能是其他因素导致了低传染率。但如果成功的疫苗可以获得——并且以没有传染风险的健康志愿者为对象的安全性实验证明它没有危害——那么不把它送到照顾患者和重症患者、自己也极有可能染上埃博拉的医护人员手中就是不道德的。

这一问题很快就会成为必须回答的问题,因为制药巨头葛兰素史克(与美国国家过敏和传染病研究所(US National Institute of Allergy and Infectious Diseases)一起)和加拿大公共卫生署(Public Health Agency of Canada)已经在研发备选疫苗。

在最近的世界卫生组织日内瓦会议上,葛兰素史克公司疫苗研发团队主管里普雷·巴罗(Ripley Ballou)指出,比较潜在埃博拉疫苗和针对其他病毒的疫苗的随机控制实验是最符合伦理的效果评估方式。基于实验结果,结果可以在三个月内获得,让人们以更大的信心进入生产和分销阶段。

无国界医生组织(Médecins Sans Frontières,其有3,000多名成员正在埃博拉最猖獗地区奋战)的代表强烈反对给埃博拉高风险人群使用安慰剂。但巴罗似乎说服了很多参会者,使他们认为他的方案在长期能够挽救更多生命。果真如此的话,随机控制实验就是最符合伦理的选择。

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在治疗问题上,情况有所不同。在《柳叶刀》(The Lancet上个月刊登的一封信中,来自多个国家和地区的医生、科学家和生物伦理学家——包括圭亚那、加纳、尼日利亚、塞内加尔以及英国、法国、中国香港和美国——指出随机试验只有在两组对象之间存在“均势”(平衡)的情况下才有效。医生不知道备选治疗是否弊大于弊时,或他们不清楚两种治疗哪种更有可能治愈患者时属于这种情况。

但是,对于传染后致死率接近70%并且没有已被接受的现成治疗方法的埃博拉来说,患者可能理性地拒绝参与可能获得安慰剂的实验,还不如参与存在些许恢复希望的实验性治疗。在这种情形中,仔细监控眼下的不同治疗中心的结果,然后以相同治疗中心引入实验性治疗后所实现的结果作比较也许更符合道德。与随机实验不同,没人会得到安慰剂,并且仍有可能确定哪种治疗更加有效。