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L’éthique de la lutte contre Ebola

PRINCETON – En fin de compte, c’est peut-être une chance qu’une demi douzaine de personnes des pays développés – dont quatre aux Etats-Unis et une en Espagne – aient contracté le virus Ebola. Aussi tragique qu’en ait été l’issue pour Thomas Duncan, le seul de ces patients à être décédé, si la totalité des 13.000 cas et près de 5000 victimes avaient eu lieu en Afrique uniquement, le virus Ebola n’aurait jamais fait l’objet d’une telle attention de la part des pays riches.

En ce sens, Ebola est – ou plutôt était – un exemple de ce qui est parfois connu comme le ratio 90/10 : 90 pour cent de la recherche médicale porte sur des maladies qui ne représentent que 10 pour cent de la charge mondiale de morbidité. La communauté internationale connaît la nature létale du virus Ebola depuis 1976 ; mais parce que ses victimes étaient pauvres, les laboratoires pharmaceutiques n’avaient pas de motif pour développer un vaccin. En fait, ces laboratoires avaient plus à gagner en mettant au point un traitement de la calvitie chez les hommes.

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Les fonds consacrés à la recherche par les gouvernements des pays riches ciblent également de manière disproportionnée les maladies dont sont victimes leurs citoyens, plutôt que des maladies comme le paludisme et les diarrhées, responsables de pertes en vies humaines bien plus importantes.

Mais l’incidence minuscule des cas d’infection au virus Ebola dans les pays riches – et les gros titres générateurs de panique et les mesures de quarantaine subséquentes – ont fait prendre conscience de la dimension mondiale des maladies infectieuses aujourd’hui. Les transports aériens de masse font qu’il est devenu extrêmement difficile d’endiguer les épidémies.

La meilleure défense contre une maladie infectieuse est de la combattre là où elle est apparue, au moyen de moyens sanitaires adaptés. Le virus Ebola semble avoir été éradiqué au Nigeria, en grande partie grâce à un hôpital financé par la Fondation Gates et doté de personnel équipé et formé au contrôle des maladies infectieuses. Si les pays riches avaient, au cours des derniers dix, vingt ans, fourni une aide plus sérieuse au Liberia, à la Sierra Leone et à la Guinée, la flambée actuelle du virus Ebola aurait pu être contenue, voire enrayée.

Mais il est trop tard à présent et les chercheurs tentent de développer en urgence à la fois un vaccin et un traitement d’Ebola. Quelles considérations éthiques doivent guider leurs recherches ?

Le processus habituel pour juger de l’efficacité d’un vaccin est de mener un essai clinique durant lequel les bénéficiaires éventuels sont aléatoirement répartis en deux groupes. Le premier groupe recevra le vaccin potentiellement efficace, tandis qu’une substance sans ingrédients actifs, un placebo, sera administrée au second groupe. Pour éviter les facteurs de confusion, comme une plus grande prise de risque par ceux qui savent qu’ils ont été vaccinés, ou le désir des soignants de démontrer que le vaccin est efficace, l’essai clinique est mené en double aveugle : ni les patients, ni les soignants chargés de l’essai clinique et de la compilation des données ne savent qui a reçu le vaccin et qui a reçu le placebo. Ces informations sont détenues uniquement par un groupe indépendant d’évaluation des données provenant de l’essai.

Sans ce genre d’essai clinique, une efficacité apparente pourrait n’être qu’une illusion, en raison d’autres facteurs qui se traduiraient dans tous les cas par un moindre taux d’infection. Mais dans la mesure où un vaccin est disponible – et que des essais de sécurité sur des volontaires sains et non exposés à l’infection démontrent son innocuité – refuser ce vaccin à ceux qui s’occupent des malades et des mourants, au péril de leur vie, semble un choix peu éthique.

Une réponse devra sous peu être donnée à cette question parce que le géant pharmaceutique GlaxoSmithKline (GSK) (en collaboration avec l’Institut national américain de l’allergie et des maladies infectieuses) et l’Agence de la santé publique du Canada ont tous deux développé des candidats vaccins contre le virus.

Lors d’une récente réunion de l’Organisation mondiale de la santé à Genève, le Dr. Ripley Ballou, directeur du programme de recherche sur le vaccin contre Ebola chez GSK, a indiqué qu’un essai randomisé contrôlé comparant un vaccin candidat contre l’Ebola avec un vaccin qui protège contre un autre virus serait la manière la plus éthique de procéder pour évaluer son efficacité. Selon l’issue de l’essai, des résultats probants pourraient être disponibles dans un délai de trois mois, permettant de procéder avec une plus grande confiance à la production et à la distribution d’un vaccin.

Des représentants de l’organisation Médecins sans Frontières, qui compte plus de 3000 médecins et infirmiers luttant en première ligne contre Ebola dans les pays les plus touchés, se sont fermement opposés à l’administration de placebos à quiconque est fortement exposé au risque de contracter le virus. Mais il semble que le Dr. Ballou soit parvenu à persuader une proportion importante des participants à la réunion que sa proposition sauvera un plus grand nombre de personnes à long terme. Si son argument est fondé, un essai randomisé contrôlé pourrait être l’option la plus éthique.

En ce qui concerne le traitement, la situation est tout autre. Dans une lettre publiée le mois dernier dans la revue médicale britannique The Lancet, des médecins, scientifiques, et bioéthiciens de nombreux pays – dont la Guinée, le Ghana, le Nigeria et le Sénégal pour l’Afrique, avec la Grande-Bretagne, la France, Hong Kong et les Etats-Unis – ont défendu l’idée qu’un essai randomisé contrôlé ne se justifiait qu’en cas d’équipoise clinique.  Ces termes se réfèrent à une situation dans laquelle les médecins ne savent pas si un traitement fera plus de bien que de mal, ou lorsqu’ils ne savent pas quel traitement à le plus de chances de soigner un patient.

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Mais face à une maladie dont le taux de mortalité s’élève à 70 pour cent des personnes infectées et pour laquelle aucun traitement n’existe à ce jour, les patients ont toutes les raisons de refuser un essai clinique au cours duquel ils recevraient un placebo au lieu d’un traitement expérimental qui leur donne un petit espoir de guérison. Dans ce contexte, l’approche la plus éthique pourrait être de suivre de près les résultats actuels des différents centres de traitement, avant la mise à disposition de traitements expérimentaux, et ensuite comparer les premiers résultats avec ceux des mêmes centres de traitement après l’administration de traitements expérimentaux. Contrairement à la procédure des essais randomisés contrôlés, personne ne recevrait de placebo et il devrait quand même être possible de déterminer quels traitements sont efficaces.

Traduit de l’anglais par Julia Gallin