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Mejorando la atención para el cáncer de mama paso a paso

El cáncer de mama, la enfermedad mortal más común en Occidente, es ahora más curable que nunca, pero sigue siendo una de las causas más frecuentes de muerte asociada al cáncer. Los costos de esta enfermedad son altos; también lo son los del tratamiento, ya que no existen “curas mágicas”. No obstante, la tasa de mortalidad por cáncer de mama está cayendo en la mayoría de los países occidentales, aunque el número de casos se mantiene más o menos estable. Sin duda, esto refleja una mejoría en el cuidado de la enfermedad.

Puesto que los avances en contra del cáncer de mama son graduales –es decir, no hay un tratamiento que de inmediato se considere dramáticamente superior—hay grandes disparidades en la forma en que se aplican los tratamientos en distintos países. Por más que la ciencia pueda señalar cuál es la mejor forma de combatir el cáncer de mama, la aplicación desigual de los nuevos tratamientos puede generar que muchas mujeres sufran o, incluso, mueran innecesariamente.

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Aunque todavía no se conocen las causas del cáncer de mama, la detección temprana, antes de que las células cancerosas se extiendan, es crucial. Ciertos estudios aleatorios de hace varias décadas demostraron que la mamografía, aunada a exámenes físicos frecuentes, aumenta las posibilidades de detección temprana, reduciendo el riesgo de muerte. Recientemente se han hecho estudios que se centran en la edad ideal para hacer los primeros exámenes y en la frecuencia con la que se deben practicar. Es probable que pronto surjan debates sobre la mejor tecnología: mamografía convencional, mamografía digital, ultrasonido, resonancia magnética o una combinación de tecnologías.

Practicarse la mamografía es mejor que no examinarse en absoluto, así que nuestra prioridad debe ser garantizar que las mujeres sean examinadas. En este punto, las discusiones sobre la efectividad se centran con frecuencia en el análisis costo-beneficio. Pero si eso se convierte en una barrera para su uso generalizado, deben hacerse esfuerzos para disminuir los costos, ya que esto no es pretexto para negarles a las mujeres el beneficio de la mamografía.

La cirugía, aunque no siempre curativa, es el soporte principal del tratamiento, porque la mayoría de los tumores que se dejan en donde están se extienden. La opción quirúrgica clásica era la mastectomía, con la cual se extirpaba el seno entero y todo el tejido que lo rodea.. El hecho de que el cáncer de mama se puede extender incluso antes de ser tratado, llevó a que se realizaran pruebas clínicas sobre técnicas quirúrgicas que permiten salvar el seno (lumpectomía). Los estudios han demostrado que la mayoría de las mujeres pueden recibir este tratamiento.

En los Estados Unidos, las variaciones en la aplicación de técnicas para salvar el seno están ligadas a las preferencias de los cirujanos y a la disponibilidad de terapias a base de radiación. La preferencia del médico no debe ser el factor que determine que una mujer se someta a una mastectomía, aunque existen circunstancias específicas en las que es apropiada. Para tratar células cancerosas que pueden permanecer en el seno incluso después de una cirugía óptima, se utiliza rutinariamente la radiación sobre el seno conservado. Aún si se extirpa el seno, en ocasiones es necesaria la radiación para prevenir la reaparición del cáncer en la piel del pecho.

En el caso de la conservación del seno, la radioterapia es necesaria desde el principio, excepto en circunstancias poco usuales. Deben hacerse los mayores esfuerzos para garantizar el acceso a una radioterapia de alta calidad, de manera que el cáncer de mama no implique la pérdida del seno. Los cirujanos y laboratorios de patología que llevan a cabo procedimientos de conservación de senos deben tener la preparación suficiente para determinar si son adecuados en cada caso a fin de asegurar que las pacientes obtengan el mejor resultado.

Debido a que el cáncer de mama es tan invasivo y se expande de manera tan impredecible, la cirugía no siempre es suficiente. No obstante, se puede dar tratamiento en contra de las células cancerosas que puedan haberse extendido más allá del seno mediante la terapia sistémica, es decir, con fármacos. Desgraciadamente, no podemos saber con anticipación si la cirugía será exitosa porque no podemos detectar si las células cancerosas se han extendido o no. Por eso el mejor tratamiento contra el cáncer de mama es multidisciplinario y multifacético, e incluye no sólo el tratamiento local del seno sino también el tratamiento sistémico para todo el cuerpo.

La única forma de combatir las células que puedan haberse extendido es con medicinas, porque sólo los fármacos pueden circular por todo el cuerpo. El tratamiento sistémico que se aplica después de la cirugía se denomina “terapia adyuvante”. No obstante, es en este punto donde se dan las mayores variaciones en los tratamientos, tanto entre países como al interior de un mismo país. Esto refleja discrepancias intelectuales auténticas así como limitaciones monetarias.

Las opciones adyuvantes básicas son los tratamientos hormonales y la quimioterapia. La terapia hormonal se basa en el hecho de que muchos (aunque no todos) los cánceres de mama tienen receptores para las hormonas femeninas estrógeno y progesterona. La interacción con esos receptores puede matar a las células cancerosas. La quimioterapia incluye una gran variedad de fármacos que eliminan directamente las células cancerosas.

Investigadores de la Universidad de Oxford realizan cada cinco años un estudio sobre los diversos tratamientos adyuvantes disponibles y esos informes presentan conclusiones claras. Por lo menos 50,000 mujeres han recibido tratamientos en pruebas clínicas que demuestran el impacto del tamoxifen, el tratamiento anti-estrógeno más utilizado.

Antes del informe de Oxford, los oncólogos estadounidenses no solían recomendar tamoxifen a sus pacientes jóvenes, mientras que los europeos lo recomendaban con frecuencia a todas sus pacientes, incluyendo aquéllas cuyos tumores carecían de los receptores necesarios. Como consecuencia del informe, hay ahora un uso más consistente y existen evidencias de que los resultados están mejorando. Varios cientos de miles de mujeres están vivas ahora gracias a la aplicación de terapias anti-estrógeno efectivas.

Al contrario de los tratamientos hormonales, que sólo se aplican a pacientes que puedan responder, de acuerdo con un análisis de sus receptores hormonales, la quimioterapia se ofrece a todas las pacientes. Por ello, el impacto de la quimioterapia parece ser menor que el de la terapia hormonal en ciertos grupos de pacientes. Una prueba preliminar para determinar la capacidad de respuesta de las pacientes a la quimioterapia sería un gran paso en el tratamiento del cáncer de mama, ya que permitiría un uso más selectivo de estos agentes.

La quimioterapia, que generalmente incluye varios fármacos efectivos para la eliminación de células cancerosas, es eficiente, cada vez más segura y mejora la efectividad de la terapia hormonal. Con base en este éxito, las investigaciones actuales están estudiando nuevos fármacos, sobre todo aquéllos que dependen de nuestros crecientes conocimientos biológicos. Por ejemplo, se ha descubierto que ciertos cánceres de mama muy agresivos tienen un exceso de la proteína llamada HER2. Un anticuerpo dirigido en contra de la HER2 parece resultar efectivo cuando se administra solo o combinado con quimioterapia convencional, pero ese tipo de terapia, usada como adyuvante, aumentará el costo y la complejidad del tratamiento.

Los nuevos tratamientos dirigidos contra agentes específicos, que en este momento están en la etapa de pruebas clínicas, serán, con toda seguridad, muy discutidos debido a su costo. Es preciso preguntar en el caso de ciertos agentes nuevos si de veras representan un verdadero avance frente a las alternativas (más baratas) disponibles con anterioridad. En el caso de agentes novedosos, tales como el anticuerpo Herceptinmr que se utiliza contra la HER2, sobre los cuales no hay precedentes, el costo debe medirse frente a su acción, actividad y toxicidad limitada.

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Estos retos y estas preguntas se hacen cada vez más frecuentes y las sociedades deben preguntarse cuánto pueden gastar. Esto requiere más que las discusiones sobre cómo se distribuyen los fondos para la atención de la salud, porque podría generar que los médicos y los pacientes se disputen las migajas, cuando lo que se necesita son panes (presupuestos) más grandes. Las discusiones sobre el gasto no deben de enfrentar a pediatras contra oncólogos; más bien, los médicos y los pacientes deben de discutir con los gobiernos los gastos totales para las necesidades de salud.

Dado que el panorama para las mujeres puede mejorar si todo el mundo se ajusta a los mejores tratamientos, se debe ofrecer la mejor atención disponible a las víctimas del cáncer de mama, al mismo tiempo que se llevan a cabo investigaciones para encontrar mejoras graduales. Esto requiere de decisiones difíciles a nivel social, así como defensores firmes de los pacientes. Debemos evitar el sacrificio de vidas por consideraciones económicas.