0

Postupné zdokonalování léčby rakoviny prsu

Rakovinu prsu, nejběžnější život ohrožující zhoubný nádor v západním světě, můžeme dnes léčit lépe než kdy dříve, a přesto tato choroba zůstává jednou z nejčastějších příčin úmrtí na rakovinu. Její cena je vysoká, ale stejně vysoké jsou náklady na její léčbu, neboť dosud neexistuje žádný stoprocentně fungující lék. Přesto ale úmrtnost na rakovinu prsu ve většině západních zemí klesá, ačkoli počet případů choroby zůstává na relativně stejné výši. To pravděpodobně odráží fakt, že jednotlivostem léčby rakoviny prsu je věnována zvýšená pozornost.

Vzhledem k tomu, že pokrok v léčbě rakoviny prsu je přírůstkový – tj. žádný jednotlivý způsob léčby není považován za lepší než jiný – existují velké nerovnosti v tom, jak jednotlivé země k léčbě této choroby přistupují. Ačkoli nám věda jasně ukazuje nejlepší směr boje s rakovinou prsu, díky nejednotnému nasazování nových metod léčby mnoho žen trpí nebo dokonce umírá. Zbytečně.

 1972 Hoover Dam

Trump and the End of the West?

As the US president-elect fills his administration, the direction of American policy is coming into focus. Project Syndicate contributors interpret what’s on the horizon.

Příčiny rakoviny prsu zatím neznáme. Její včasné odhalení – tedy ještě dříve, než se rakovinné buňky rozšíří – je však pro úspěch léčby zásadní. Z výsledků rozsáhlých namátkových šetření z doby před několika desítkami let vyplývá, že stala-li se součástí pravidelné lékařské prohlídky mamografie, významně se zvýšilo procento včasného odhalení nemoci a tím pádem snížilo riziko úmrtí. Naopak studie z nedávné doby se věnují nejvhodnějšímu věku pro první rentgenování prsou a ideální četnosti takových prohlídek. Zanedlouho se jistě začne diskutovat o ideální technologii: je vhodnější tradiční mamografie, digitální mamografie, ultrazvuk, snímání magnetických rezonancí nebo několik těchto technologií dohromady?

Mamografické vyšetření je nepochybně lepší než vůbec žádné vyšetření a naším předním úkolem by mělo být poskytnout je všem ženám bez rozdílu. Argument o účinnosti se zde často zaměřuje na poměr cena–výkon. Je-li však toto překážkou pro rozšíření mamografického vyšetření, měli bychom se snažit o snižování jeho nákladů, poněvadž odepírat ženám výhody mamografického vyšetření na základě tohoto tvrzení je neomluvitelné.

Chirurgie, ačkoli ne vždy zcela zbavuje nebezpečí, je hlavní součástí léčby rakoviny prsu, protože většina nádorů, které nejsou odstraněny, se chce dále šířit organismem. Klasickou chirurgickou možností je mastektomie, při níž je odstraněn celý prs a okolní tkáň. Na základě předpokladu, že rakovina prsu může začít bujet ještě před samotnou léčbou, odzkoušeli lékaři v klinických testech chirurgický zákrok, při kterém není prs amputován – lumpektomii. Studie dokazují, že touto cestou lze bez rizika léčit většinu žen.

Ve Spojených státech souvisí různé obměny záchrany prsu s osobním pohledem lékaře a rovněž s možností léčby ozařováním. Pacientkám by neměla být mastektomie doporučována na základě zaujatého názoru chirurga, i když existují zvláštní okolnosti, kdy je to nezbytné. K léčbě rakovinných buněk, které mohou i po optimálním chirurgickém zákroku zůstat v těle, se běžně používá ozařování zachráněného prsu. Ozařování bývá někdy nutné i v případech, kdy je prs amputován, aby nedošlo k recidivě rakoviny prsu na pokožce hrudníku.

Je-li prs zachráněn, je léčba ozařováním – s výjimkou ojedinělých případů – nutná od samého počátku. Má-li ztráta prsu v důsledku rakoviny být minulostí, je třeba vyvinout úsilí, aby všechny ženy měly přístup ke kvalitní radioterapii. Chirurgové a patologické laboratoře, provádějící záchranu prsu, musí mít dostatek zkušeností i odbornosti, aby mohli určit přiměřenost zákroku a zaručit pacientce nejlepší výsledek.

Poněvadž je ale rakovina prsu tak útočná a šíří se tak nepředvídaně, nevystačíme si vždy jen chirurgií. Léčba rakovinných buněk, které se rozšířily i mimo prs, je možná systémovou léčbou, tedy léky. Nemůžeme bohužel předem vědět, bude-li operace úspěšná, protože nemůžeme zjistit, jestli se rakovinné buňky rozšířily dále do těla. Proto by léčba rakoviny prsu měla v ideálním případě být multidisciplinární a mnohotvárná a měla by k ní patřit nejen lokální léčba prsu, ale také systémová léčba celého organismu.

K buňkám, které se rozšířily do celého těla, se můžeme dostat jen prostřednictvím medikamentů, neboť jen ty mohou cirkulovat v těle. Systémové léčbě po operaci říkáme „pomocná terapie“. Zde se však setkáváme s obrovským množstvím obměn a variací léčby, jak mezi zeměmi, tak v rámci každé z nich. Odráží to nejen přímé kulturní rozdíly, ale také finanční problémy a omezení.

Základními možnostmi pomocné léčby je hormonální léčba a chemoterapie. Léčba hormony využívá toho, že mnohé (ne však všechny) rakoviny prsu mají receptory pro ženské hormony estrogen a progesteron. Interakce s těmito receptory pak může rakovinné buňky zahubit. Na druhé straně chemoterapie zahrnuje širokou škálu léčiv, která rakovinné buňky přímo zabíjejí.

Vědci z Oxfordské univerzity provádějí každých pět let přehled všech forem pomocné léčby. Jejich poslední zpráva obsahuje několik přesvědčivých závěrů. Nejméně padesát tisíc žen bylo léčeno v klinických testech, které nezvratně dokázaly účinek tamoxifenu, nejvíce používané antiestrogenové terapie.

Před uveřejněním tohoto přehledu američtí onkologové obvykle nedoporučovali tamoxifen mladým pacientkám, zatímco v Evropě jej doporučovali všem nemocným, včetně osob, jejichž nádor neměl potřebné receptory. Přímým důsledkem oxfordských zjištění je více konzistentní přístup a zlepšující se výsledky léčby. Díky účinné antiestrogenové terapii je dnes naživu několik stovek tisíc žen.

Narozdíl od hormonální léčby, která se provádí jen u pacientek, u nichž na základě analýzy jejich hormonálních receptorů existuje pravděpodobnost, že na ni budou reagovat, chemoterapii lze provádět u všech pacientek. Proto se může zdát, že je u některých skupin pacientek účinek chemoterapie menší než účinek hormonální léčby. Velkým krokem kupředu v léčbě rakoviny prsu by byl prediktivní test reakce na chemoterapii, který by umožnil selektivnější použití těchto chemických látek.

Chemoterapie – která obvykle sestává z aplikace několika léčiv, jež účinně zabíjejí rakovinné buňky – je účinná, čím dál bezpečnější a pomáhá zvyšovat účinek hormonální terapie. Na tomto úspěchu staví dnešní výzkumné programy, které zkoumají nové léky, zejména s ohledem na naše rostoucí znalosti biologie. Bylo například zjištěno, že některé agresivní formy rakoviny prsu mají nadbytek proteinu zvaného HER2. Protilátka zaměřující se na HER2 se zdá být účinná jak při samostatném podávání, tak v kombinaci s běžnou chemoterapií, avšak taková terapie během pomocné léčby zvýší nákladnost i komplikovanost léčby.

Novější, úzce zaměřené terapie, které dnes vstupují do fáze klinických testů, budou zřejmě pro svou vysokou cenu spornější. U některých nových látek stojí za zváženou, zda opravdu představují zlepšení ve srovnání s dostupnými (a levnějšími) alternativami. U tak nových a původních látek, které nemají předchůdce, jako je například protilátka Herceptin™ ničící protein HER2, je třeba jejich cenu zvážit z pohledu účinku, aktivity a nízké toxicity.

Fake news or real views Learn More

Tyto výzvy a otázky slyšíme stále častěji a společnosti se musejí ptát, kolik si mohou dovolit. To si žádá víc než jen diskusi o tom, jak jsou či mají být vynakládány finanční prostředky ve zdravotnictví, protože tak se lékaři a pacienti budou přít o drobné, když potřeba je mnohem více peněz – celých rozpočtů! Diskuse o výdajích by neměly stavět pediatry proti onkologům. Pacienti spolu s lékaři by spíš měli diskutovat s vládami svých zemí o celkových výdajích do zdraví národa a jinam.

Pokud se každý přizpůsobí nejlepší praxi, můžeme podstatně vylepšit vyhlídky žen. Onkologové musí obětem rakoviny prsu poskytovat nejlepší možnou péči, i když dosud stále jen hledáme kudy vpřed. K tomu je třeba pevných rozhodnutí na úrovni společnosti a oddaných zastánců nemocných. Lidské životy přece nesmíme obětovat kvůli penězům.