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关于医疗同意的事实

伦敦—医生对患者隐瞒信息,这样做可以接受吗?一些人认为这不但可以接受,而且应该这样。他们说,希望是康复的关键,不能让令人绝望的诊断扼杀希望。

在1803年的名著《医学伦理学》(Medical Ethics)中,英国医生托马斯·帕茨瓦尔(Thomas Percival)将医生的角色描述为“希望使者,患者福音”,指出有时他们应该隐瞒警示信息不让患者知道。患者的生命,帕茨瓦尔写道,不但可能因为医生的行动而缩短,也可能因为他的言辞和方式而缩短。

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加拿大医生威廉·奥斯勒(William Osler,诗人惠特曼的医生)也对希望的治疗效果深信不疑。事实上,一位传记作者写道,他的“可靠但有时并无保证的乐观”是他最杰出的特色。在1958年的医学伦理和法律教材上,另一位名医写道,“隐瞒一些情况在临床上常常能收获奇效并且符合患者的利益。”

几年前,我就这个话题访问过一位家庭医生。他描述了20世纪60年代他的第一次“出诊”。当时,他和一位资深同事来到一位生性乐观的新教牧师家中,这位牧师不知道,由于结肠癌恶化,他只有几个星期的性命了。这位资深医生建议给患者开大剂量止痛药,并告诉患者这是治疗“传染病”的抗生素。

我们这位资浅医生对这种期满手段很不快,要求牧师的妻子允许他们告诉患者真相。几经犹豫之后,妻子同意了这一要求。牧师听到病情后陷入了彻底的绝望,拒绝使用镇痛药。他认为自己一定会堕入地狱。40多年后的今天,这位医生告诉我:“时至今日,我仍能想起他的面容。这是我整个行医生涯中所犯下的最大的错误。”

如今,这类医疗家长作风(medical paternalism)在许多国家已不再是通行做法。为了避免深陷玩忽职守指控——甚至偶尔出现的刑事攻击——医生必须披露越来越多关于治疗风险、收益和替代疗法的信息,不管它们多么令人绝望,从而让患者能够给出“知情同意”。

维持患者的希望,同时又满足披露义务,这是医生所面临的最困难的任务。这需要对人类心理有深刻的理解;一个词语,一个动作,甚至一个目光都能提振或打击患者的神经。

许多医生为获得适当的同意而心力交瘁。

一个问题是医生很少接受过正式的获得同意的训练,医学院只教授基本知识。结果,许多医生不了解法律和专业机构眼中的有效同意的微妙含义——而随着同意的规则的演变,这一任务变得更加困难了。

另一个问题是许多医生认为获得同意是一项繁琐的任务,资深医生有时会把这个任务下放给经验较浅的同事。此外,医生常常急于获得同意,他们的方式听起来几乎像是在排练,完全不顾患者是第一次听到这些信息。这一傲慢态度反映在“让患者同意”这一术语中——好像这是对患者做的事,和抽血和注射一样:“史密斯医生,请让琼斯先生同意。”

相反,同意应该被视为患者的一项宝贵权利,患者可以放弃这项权利,如果他遇到足够确定的情况的话。同意不应该被剥夺,就像火车票被检票员拿走一样。

当同意在大手术前几小时、上一次手术会诊后几个月获得时,问题就更严重了。这回导致患者同意他不理解——或不想要——的程序。

一位同事对我讲过一个故事。一位患者要护工把用担架车把她推到她等着进入的手术室。她说,被“治愈”后她就可以了。她马上就要接受的是子宫切除术。护工马上通知了医疗团队,她的手术被叫停。要么患者没有被告知信息,要么她没有充分理解她获得的信息。

作为患者、未来患者或患者亲属,我们都能从提高同意标准中获益。当然,一些人也许更喜欢旧式家长作风。但我们应该能够做出选择,让医生知道我们更愿意充分知情还是最小知情。

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类似地,如果我们想获得更多信息,我们应该提更多问题。我们可以要求关于整个程序的更多细节和其他选择。我们可以要求获得医生本人的并发症发生率。如果我们对答案不满意,可以寻求第二选择。我们可以问医生站在我们的立场他会怎么选,或者当患者是他本人的孩子或父母时她会给出什么建议。而如果我们仍不确定,我们可以要求更多时间考虑我们的选择。

获得同意的技能很重要,但常常被医生忽视。理解为何如此多的医生为此烦恼是提高同意标准的第一步。