Monday, July 28, 2014
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Locuras fiscales en Estados Unidos y más allá

Quienes sabemos que los desequilibrios fiscales de largo plazo suelen acabar en desastre –inflación elevada, recesión profunda, crisis financiera, o las tres—estamos perplejos ante las prioridades de George W. Bush y su administración. La "crisis" de la seguridad social, en cuya "solución" quiere gastar su capital político, es apenas el tercero de los problemas fiscales de Estados Unidos por su urgencia y gravedad –en momentos en que esos problemas se han convertido en una amenaza seria a la estabilidad económica global.

El problema más grave de Estados Unidos es el déficit de corto y mediano plazo entre los ingresos fiscales y el gasto. Este déficit lo creó Bush exclusivamente, al decretar recortes fiscales –que ahora busca ampliar—que no son recortes en absoluto, puesto que simplemente transfieren la carga de la consolidación fiscal a las generaciones futuras.

El segundo problema más serio es la explosión a largo plazo que se vislumbra en los programas de atención a la salud de Estados Unidos. Eso también es resultado en parte de las acciones de Bush, o más bien de su falta de acción, ya que la política de gasto en ese rubro de su primer período fue no hacer prácticamente nada para alentar la eficiencia y limitar los costos. En cambio, promulgó una prestación de medicinas en el programa Medicare que promete gastar cantidades enormes de dinero a cambio de una mejoría sorprendentemente pequeña en la atención a la salud.

Una administración más competente sin duda se preocuparía por atender estos problemas fiscales más severos y urgentes. Supongamos que los Estados Unidos tuvieran tal gobierno. ¿Qué haría?

Ocuparse del déficit a corto y mediano plazo sería relativamente sencillo: decidir qué proporción del PIB debe asignarse al gobierno federal, fijar el gasto a ese nivel y ajustar los impuestos de forma que el presupuesto esté equilibrado (o que la tasa deuda-PIB no crezca) a lo largo del ciclo empresarial. Determinar si, en general, se quiere tener a mediano plazo un gobierno que gaste, digamos, 16%, 20% o 24% del PIB –y en qué.

Lo que no es tan claro es cómo abordar la explosión inminente en los costos de atención a la salud. De hecho, las previsiones del rápido crecimiento del gasto en los programas Medicare y Medicaid en los Estados Unidos --y un crecimiento similar del gasto gubernamental en atención de la salud en otros lugares del mundo desarrollado—no son tanto un problema que haya que resolver, sino más bien los efectos secundarios de una oportunidad que hay que aprovechar.

La oportunidad surge del hecho de que nuestros médicos y enfermeras, nuestros farmacéuticos e investigadores, nuestros biólogos y bioquímicos están aprendiendo a hacer cosas maravillosas. Muchas de esas cosas son y serán caras. Muchas de ellas también serán deseables: vidas más largas, más sanas y de mayor calidad a medida que aprendamos más sobre los detalles de la biología humana. El gasto federal en atención a la salud crecerá muy rápido en las próximas dos generaciones porque las cosas en las que se gastarán los recursos para la atención a la salud serán cada vez más maravillosas y cada vez más apreciadas. Pero resultará difícil aprovechar plenamente esta oportunidad. Es muy probable que los gastos deseados en materia de salud sean enormes para algunas cosas y triviales para otras. Eso requiere de seguros. El problema es que los mercados privados de seguros no funcionan bien cuando el comprador sabe mucho más acerca de lo que se asegura que el vendedor. Obviamente, la salud propia es un área en la que la información privada puede ser, en efecto, muy privada.

Esa es, por supuesto, la razón por la que surgieron los sistemas públicos de atención a la salud. Pero sustituir los seguros privados con seguros públicos tiene sus propios problemas: consideremos las circunstancias azarosas en que se encuentra el sistema nacional de salud de Inglaterra, resultado de generaciones de inversión insuficiente en atención a la salud por causas políticas.

Además, es probable que el nivel de gasto total sea elevado. Eso significa que sin (e incluso con) sistemas públicos de atención a la salud, los ricos podrán procurarse más y mejores cuidados que los pobres.

¿Hasta qué punto aceptamos un mundo en el que los no ricos mueran en situaciones donde los ricos vivirían? ¿Hasta qué punto mantenemos nuestra opinión de que cuando se trata de salvar vidas la atención médica se debe suministrar sobre la base de las necesidades de los pacientes y no de su riqueza? ¿Dónde y cómo gravaríamos los recursos para dar peso real a los principios igualitarios?

El acelerado incremento en los costos de atención a la salud probablemente planteará a los gobiernos del mundo desarrollado las cuestiones de política económica más importantes a las que se enfrentarán en las próximas dos generaciones. La administración Bush todavía no se ha dado cuenta de eso, pero otros gobiernos tampoco están pensando mucho.

En el mejor de los casos, están buscando formas de evitar que el gasto en atención a la salud aumente, como si se pudiera volver a meter en la lámpara al genio de los avances médicos. En vez de eso, los gobiernos deberían aceptar la promesa de las maravillosas innovaciones en atención a la salud y preguntar qué tan rápido debe crecer el gasto y cómo financiarlo.

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