Diejenigen von uns, die wissen, dass ein langfristiges finanzielles Ungleichgewicht vermutlich in einer Katastrophe enden wird – hohe Inflation, tiefe Rezession, Finanzkrise oder alle drei zusammen – zerbrechen sich irritiert den Kopf über die Prioritäten von George W. Bush und seiner Regierung. Die “Krise” der Sozialversicherung, auf deren Lösung er sein politisches Kapital verwenden will, kommt in Sachen Dringlichkeit und Ernsthaftigkeit erst an dritter Stelle der amerikanischen Haushaltsprobleme – und das in einer Zeit, in der diese Probleme sich zu einer ernsthaften Bedrohung für die wirtschaftliche Stabilität weltweit ausgewachsen haben.

Amerikas schwerwiegendstes Haushaltsproblem ist das kurz- und mittelfristige Defizit aus der Differenz zwischen Steuereinnahmen und Staatsausgaben. Dieses Defizit hat Bush ganz und gar selbst herbeigeführt, indem er Steuersenkungen eingeführt hat – und jetzt weiter ausdehnen will – die gar keine Senkungen sind, weil sie die Last der finanziellen Konsolidierung lediglich an zukünftige Generationen weiterreichen.

Das zweiternste Problem ist die drohende langfristige Kostenexplosion der amerikanischen Gesundheitsfürsorgeprogramme. Auch dies ist zum Teil auf Bushs Tätigkeit, oder vielmehr Untätigkeit, zurückzuführen, denn während seiner ersten Amtszeit bestand seine Ausgabenpolitik für das Gesundheitswesen darin, praktisch nichts zu tun, um Effizienz und Kostenbeschränkung zu fördern. Stattdessen führte er einen Medicare Drug Benefit ein (einen Zuschuss für verschreibungspflichtige Arzneimittel in der staatlichen Krankenversicherung für Ältere), der verspricht Unsummen für überraschend wenig Verbesserung in der Gesundheitsfürsorge zu kosten.

Gewiss wäre eine kompetentere Regierung besorgt, wie sie diese ernsteren und dringlicheren finanzpolitischen Probleme angehen soll. Stellen wir uns vor, in den Vereinigten Staaten gäbe es eine solche Regierung. Was würde sie tun?

Der Umgang mit dem kurz- und mittelfristigen Defizit wäre relativ unkompliziert: Man beschließt, wie hoch der Anteil des BIP sein soll, den die Bundesregierung verwenden soll, legt Ausgaben in dieser Höhe fest und setzt Steuern so an, dass der Haushalt während des Konjunkturzyklus ausgeglichen ist (oder so, dass das Verhältnis des Schuldenstandes zum BIP nicht steigt). Man entscheidet, ob man, insgesamt gesehen, mittelfristig lieber eine Bundesregierung hätte, die, sagen wir, 16%, 20%, oder 24% des BIP ausgibt – und wofür.

Gar nicht unkompliziert ist die Frage, wie man die drohende Kostenexplosion im Gesundheitswesen angehen soll. Tatsächlich sind Prognosen für rasant steigende Ausgaben für Medicare und Medicaid in den USA – und ähnlich rasant steigende Regierungsausgaben für die Gesundheitsfürsorge andernorts in den Industrieländern – weniger ein Problem, das es zu lösen, sondern die Nebenwirkungen einer Chance, die es zu ergreifen gilt.

Die Chance beruht auf der Tatsache, dass unsere Ärzte und Krankenschwestern, unsere Apotheker und Arzneimittelforscher, unsere Biologen und Biochemiker lernen, wunderbare Dinge zu tun. Viele dieser Dinge sind und werden teuer sein. Viele davon werden auch wünschenswert sein: ein längeres, gesünderes Leben mit höherer Qualität wird möglich, während wir Näheres über die Einzelheiten der menschlichen Biologie erfahren. Regierungsausgaben für das Gesundheitswesen werden über die nächsten beiden Generationen sehr schnell steigen, weil die Dinge, für die dieses Geld ausgeben wird, zunehmend wunderbar und zunehmend geschätzt sein werden.

Aber es wird schwierig, diese Chance ganz zu ergreifen. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die gewünschten Gesundheitsausgaben für manche Dinge enorm und für andere kaum der Rede wert sein werden. Eine Versicherung wird gebraucht. Das Problem ist, dass der Markt für private Versicherungen nicht gut funktioniert, wenn der Käufer viel mehr darüber weiß, was versichert wird, als der Verkäufer. Die eigene Gesundheit ist offenkundig ein Bereich, in dem persönliche Informationen wirklich sehr persönlich sein können.

Das ist sicherlich der Grund, weshalb staatliche Gesundheitssysteme entstanden sind. Will man private Versicherungen durch staatliche Versicherungen ersetzten, tauchen jedoch eigene Probleme auf: Man denke an den desolaten Zustand, in dem sich der Staatliche Gesundheitsdienst Großbritanniens befindet, das Ergebnis von Generationen politischer Unterinvestition in die Gesundheitsfürsorge.

Hinzukommt, dass die Höhe der Ausgaben insgesamt hoch sein wird. Das bedeutet, dass sich die Reichen mehr und bessere Gesundheitsfürsorge leisten können, als die Armen, ob ohne (oder sogar mit) staatlichen Gesundheitssystemen.

Bis zu welchem Grad akzeptieren wir eine Welt, in der die Nichtreichen in Situationen sterben, in denen Reiche leben würden? Bis zu welchem Grad halten an wir an unserer Überzeugung fest, dass medizinische Leistungen gemäß der Bedürfnisse des Patienten und nicht gemäß seines Reichtums verteilt werden sollten, wenn es darum geht Leben zu retten? An welcher Stelle und wie würden wir die Mittel besteuern, um den Prinzipien der Gleichheit echtes Gewicht zu verleihen?

Die drastisch ansteigenden Kosten im Gesundheitswesen werden die Regierungen der Industrieländer vermutlich vor die größten wirtschaftspolitischen Schwierigkeiten stellen, die sie im Lauf der kommenden beiden Generationen haben werden. Die Regierung Bush muss das erst noch erkennen, aber auch andere Regierungen überlegen nicht reiflich genug.

Bestenfalls versuchen sie Wege zu finden, die Ausgaben für die Gesundheitsfürsorge nicht weiter ansteigen zu lassen, als könne der Geist des medizinischen Fortschritts zurück in die Flasche gedrängt werden. Stattdessen sollten Regierungen das Versprechen wunderbarer Innovationen im Bereich der Gesundheit mit offenen Armen empfangen und überlegen, wie schnell die Ausgaben erhöht werden sollen und wie diese Erhöhung finanziert werden kann.