Sunday, October 26, 2014
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Folies fiscales en Amérique et ailleurs

Ceux d’entre nous qui savons que les déséquilibres budgétaires qui s’inscrivent dans la durée ont généralement des effets catastrophiques, tels qu’une inflation élevée, une récession profonde, une crise financière ou les trois en même temps, se grattent la tête pensivement au regard des priorités de George W. Bush et de son gouvernement. La « crise » de la sécurité sociale qu’il veut « résoudre » à l’aide de son capital politique n’occupe que le troisième rang des préoccupations budgétaires américaines par rapport à son urgence et à sa gravité, à un moment où ces problèmes sont devenus une grave menace pour la stabilité de l’économie mondiale.

Le plus grave problème budgétaire de l’Amérique reste les déficits à court terme et à moyen terme des recettes fiscales et des dépenses gouvernementales. Ce déficit a été entièrement créé par M. Bush quand il a mis en place des réductions d’impôts, qu’il parle maintenant d’étendre, qui n’en sont pas puisqu’il s’est agit seulement de déplacer le poids de la consolidation fiscale sur les générations futures.

Le deuxième problème le plus grave est la menace à long terme de l’explosion des coûts des programmes de santé américains. Cela est également dû en partie aux agissements de M. Bush, ou, plus précisément, à son manque de réaction, n’ayant quasiment rien fait lors de son premier mandat pour encourager la maîtrise des coûts et l’efficacité du système. Il a mis en place des prestations pharmaceutiques Medicare qui promettent des dépenses énormes pour des résultats étonnamment faibles pour l’amélioration des soins de santé.

Un gouvernement plus compétent s’inquiéterait assurément du traitement de ces questions bien plus graves et urgentes en matière de déficit budgétaire. Imaginons que les États-Unis bénéficient d’un tel gouvernement. Que ferait-il ?

Le traitement des déficits budgétaires à court et moyen termes serait assez simple : il suffirait de décider quel pourcentage du PIB le gouvernement fédéral devrait dépenser et de limiter les dépenses à ce niveau tout en déterminant les impôts de manière à équilibrer le budget (ou de sorte que le rapport dette-PIB reste stable) pour la durée du cycle économique. Il faudrait déterminer si, dans l’ensemble, il est préférable d’avoir un gouvernement fédéral qui dépense, par exemple, 16 %, 20 % ou 24 % du PIB et dans quel domaine.

Ce qui n’est pas simple est la façon de traiter l’explosion prévisible des coûts de santé. En fait, les projections de croissance rapide des dépenses des programmes Medicare et Medicaid aux États-Unis, de même que les dépenses gouvernementales de santé en croissance rapide ailleurs dans les pays industrialisés, ne sont pas tant un problème à résoudre qu’une question à traiter comme un effet secondaire d’une opportunité à saisir.

L’opportunité vient du fait que nos médecins et infirmières, nos pharmaciens et chercheurs pharmaceutiques, nos biologistes et nos biochimistes apprennent à faire des choses merveilleuses. Un grand nombre de ces choses sont coûteuses, et le seront toujours. Nombre d’entre elles sont également souhaitables : une vie plus longue, plus saine et de meilleure qualité au fur et à mesure de nos découvertes sur la biologie humaine. Les dépenses de santé au niveau fédéral croîtront rapidement durant les deux prochaines générations parce que les dépenses de santé porteront sur des choses toujours plus merveilleuses et toujours plus coûteuses.

Il sera donc difficile de profiter pleinement de cette opportunité. Il est fort probable que les dépenses de santé seront énormes dans certains domaines et insignifiantes dans d’autres. Il faudra donc s’assurer. Le fait que les marchés privés de l’assurance ne fonctionnent pas bien quand l’acheteur connaît bien mieux que le vendeur ce qui est assuré pose problème. Il est évident que la santé est un domaine où l’information privée peut en fait rester très privée.

C’est là la raison pour laquelle des systèmes publics gérés par les gouvernements ont été développés. Le remplacement des assurances privées par des assurances publiques a été source de problème : il suffit d’examiner les circonstances alarmantes que traverse aujourd’hui le système national de santé britannique, résultat de nombreuses années de volonté politique de sous-investissement dans le domaine de la santé.

De plus, le niveau général des dépenses sera probablement élevé. Ce qui veut dire que sans systèmes de santé gérés par les gouvernements (et même avec), les riches pourront d’offrir plus de soins de meilleure qualité que les pauvres.

Dans quelle mesure sommes-nous prêts à accepter de vivre dans un monde où les personnes qui ne sont pas suffisamment riches meurent de causes qui n’affectent pas les riches ? Dans quelle mesure nous accrochons-nous à notre conviction sur la préservation de la vie grâce à la distribution des soins médicaux selon les besoins du patient plutôt que selon sa richesse ? Quelles ressources imposer et comment les imposer pour donner tout son poids à ce principe égalitaire ?

La hausse accrue des coûts des dépenses de santé représentera certainement la plus grosse question de politique économique à traiter pour les gouvernements des pays développés pour les deux générations à venir. Le gouvernement Bush ne l’a pas encore compris, mais d’autres gouvernements n’y réfléchissent pas non plus suffisamment.

Ils ne cherchent au mieux qu’à empêcher la hausse des dépenses de santé, comme si le génie du progrès médical pouvait être renvoyé de force dans la lanterne magique. Au lieu de cela, les gouvernements devraient accepter la promesse des merveilleuses innovations en matière de santé et s’interroger sur la rapidité de l’accroissement des coûts et son financement.

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