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Achtung: Krankenhäuser könnten für arme Menschen gefährlich sein

Die meisten Initiativen zur Unterstützung des öffentlichen Gesundheitswesens in Entwicklungsländern konzentrieren sich darauf, Infektionskrankheiten innerhalb von Gemeinschaften zu bekämpfen. Morbidität und Sterblichkeit aufgrund von Malaria, Tuberkulose, Bilharziose sowie Lungenentzündung im Kindesalter und Diarrhöe rechtfertigen solche Prioritäten sicherlich. Doch blieb ein weiterer Gesichtspunkt des öffentlichen Gesundheitswesens in Ländern mit eingeschränkten Ressourcen für die Gesundheitsfürsorge von der Öffentlichkeit, von den Medien und von Entwicklungshilfe-Organisationen weitgehend unbeachtet: Infektionen, die in Krankenhäusern übertragen werden.

Entwicklungsländer verschwenden ihre begrenzten Geldmittel für Krankenhäuser, die in vielen armen Ländern mehr als 50% des Gesundheitsbudgets verschlingen. Beamte dieser Länder bemühen sich, kranke Patienten innerhalb der Gemeinschaft auszusondern und sie in regionale Einrichtungen einzuweisen, die über die notwendige Sachkenntnis für eine angemessene Diagnose und Therapie verfügen. Bei einigen dieser Einrichtungen handelt es sich vielleicht nur um bescheidene lokale Kliniken mit wenigen Betten. Bei anderen wieder handelt es sich um regionale oder nationale tertiäre Behandlungszentren, die entsprechend den Mitteln des jeweiligen Landes (oder entsprechend der Überzeugungskraft, mit der Industrieländer oder Philantropen dazu gebracht werden, Hilfestellung zu leisten) so viel Hightech-Diagnosemöglichkeiten und –Behandlungen wie nur irgend möglich bieten.

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Das Streben nach teurer, technologisch ausgereifter Gesundheitsfürsorge ist beachtenswert. Teilweise investieren arme Länder so hohe Summen, weil sie sich der Verbesserung von Diagnose und Behandlung widmen. Teilweise werden diese Investitionen auch getätigt, da die betreffenden Länder ihre besten Ärzte im Land behalten möchten. Diese Mediziner, die ihre Ausbildung in fortschrittlichen Ländern absolviert haben, kehren mit dem starken Wunsch in ihre Heimat zurück, die neu erworbenen Kenntnisse praktisch anzuwenden. Doch scheinen ihnen die Hände gebunden in Anbetracht überholter Röntgengeräte, einer begrenzten Bandbreite von Medikamenten, einer nicht verlässlichen Arzneimittel-Versorgung sowie primitiver Technologie für lebenserhaltende Maßnahmen. Hightech-Krankenhäuser sind zudem Statussymbole, und einige Länder streben nach Prestige, indem sie immer modernere Einrichtungen zur Verfügung stellen. Darüber hinaus werden die Industrieländer, die bei Aufbau und Finanzierung dieser Projekte Unterstützung leisten - zumindest teilweise – von den Herstellern von Hightech-Geräten und Ersatzteilen in diesem Sinne motiviert.

Länder, die große Summen in Krankenhäuser investieren, und Ärzte, die sich für eine bessere Gesundheitsfürsorge einsetzen, erwarten eindeutig bessere Ergebnisse bei der Behandlung von Patienten. Ihre Erwartungen werden allerdings häufig enttäuscht. In der Tat sind diese riesigen Investitionen oftmals kontraproduktiv. Viele Patienten werden in Krankenhäuser eingewiesen und fallen dort weitgehend vermeidbaren, potentiell tödlichen Antimikroben-resistenten Infektionen zum Opfer. Diese Infektionen verlängern zudem den Krankenhausaufenthalt und machen zusätzliche Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen – im Allgemeinen mit kostspieligen und schwer erhältlichen Antibiotika – erforderlich.

Je fortschrittlicher (und kostspieliger) die Behandlung, desto höher ist auch das Risiko. Auf Intensivstationen ist die Gefahr am größten. Die Konzentration vieler ernsthaft erkrankter Patienten auf einer einzigen Station begünstigt die Übertragung von krankheitserregenden Mikroorganismen über die Hände des Pflegepersonals. Patienten auf Intensivstationen werden schnell von krankenhauseigenen bakteriellen Krankheitserregern befallen, die sich nicht selten als resistent gegen Antibiotika erweisen.

Patienten auf Intensivstationen sind besonders anfällig für Infektionen, da sie invasiven Behandlungen (wie beispielsweise intravenöse oder arterielle Katheter und mechanische Beatmungsgeräte) ausgesetzt sind, komplizierte chirurgische Eingriffe über sich ergehen lassen, und weil ihnen Medikamente verabreicht werden, die das Immunsystem schwächen. Intensivstationen in Entwicklungsländern haben nicht nur täglich mit hohen Infektionsraten zu kämpfen, sondern sie sehen sich auch mit verheerenden Ausbrüchen von tödlichen Infektionen des Blutkreislaufes und mit Lungenentzündungen konfrontiert, die aufgrund der Verunreinigung von Geräten, Medikamenten und anderen Versorgungsmitteln entstehen.

Der Mangel an Verständnis für die Bedeutung von in Krankenhäusern übertragenen Infektionen unter dem Pflegepersonal und den Politikern in Entwicklungsländern ist entmutigend. Der Durst nach Technologie wird leider nicht von einem Hunger nach der Bekämpfung von Infektionen begleitet.

Einmal wurden meine Kollegen und ich in ein öffentliches Krankenhaus in einem Entwicklungsland eingeladen, um zu untersuchen, warum die Sterblichkeitsrate auf einer Intensivstation für Kinder mit Dengue-Blutungs-Fieber so hoch war. Nach der damals herrschenden Theorie hielt man eine bösartige Variante des Dengue-Virus für die Ursache. Statt dessen entdeckten wir, dass ein Großteil der Kinder an einer im Krankenhaus entstandenen Infektion des Blutkreislaufs starben, die durch genau die Mittel übertragen worden war, die eigentlich das Leben der Kinder retten sollten: intravenöse Katheter, mechanische Beatmungsgeräte und Blasenkatheter.

Die Ausstattung war zwar ordnungsgemäß, aber nicht die Infektionskontrolle und die Schulung des Personals. Ein feuchtes Handtuch, das vor krankenhauseigenen bakteriellen Krankheitserregern nur so strotzte, wurde zum Trocknen der Hände verwendet. Die intravenösen und Blasenkatheter wurden weder sachgemäß eingesetzt noch sachgemäß gewartet. Die Schläuche für die Beatmungsgeräte (die man zum Trocknen über ein Loch im Boden gehängt hatte, das zur Entsorgung von Urin und Abfällen benutzt wurde) wurden nicht ordnungsgemäß desinfiziert. Wir entdeckten zahllose andere Verstöße gegen grundlegende Techniken der Infektionsbekämpfung. Nichtsdestotrotz hatte man im selben Krankenhaus gerade eine Station zur Transplantation von Knochenmark eröffnet, die maßgeblich durch japanische Mittel finanziert worden war – und hier waren die anfälligsten Patienten auf Gedeih und Verderb den tödlichen Infektionsherden ausgesetzt.

Solide Infektionsbekämpfung ist für einen Bruchteil dessen zu haben, was die einfachsten medizinischen Apparaturen kosten. Selbstverständlich können Länder mit begrenzten Ressourcen ihre Krankenhäuser nicht mit der gesamten Palette an Mitteln zur Infektionsbekämpfung ausstatten, die in reicheren Ländern zur Verfügung steht. Trotzdem kann viel unternommen werden. Grundlegende Prinzipien zur Vermeidung von Infektionen, etwa eine wirksame Hygiene der Hände und eine gute aseptische Technik, sind einfach und können leicht vermittelt werden. Sogar dort, wo kein sauberes Wasser vorhanden ist, kann innerhalb von wenigen Sekunden eine wirksame Dekontamination der Hände erzielt werden, indem man ein wasserloses, auf Alkohol basierendes Handgel verwendet, das nur ein paar US-Cent kostet, wenn es im Land selbst hergestellt wird.

Handschuhe aus heimischer Herstellung können bei risikoreicheren Tätigkeiten zur Vermeidung von sogenannten Kreuzinfektionen unter den Patienten eingesetzt werden und schützen das Pflegepersonal zugleich vor Infektionen über den Blutweg. Eine ordnungsgemäße Desinfektion der Geräte ist generell erschwinglich (vor allem, wenn man den Wert der Ausstattung in Betracht zieht); die Verunreinigung von Medikamenten und Lösungen lässt sich durch Schulungen und mehr Achtsamkeit vermeiden. In ländlichen Einrichtungen ist es nur deshalb zu Ausbrüchen des tödlichen von Lassa-Fiebers und zur Verbreitung des Ebola-Virus unter Patienten und Pflegepersonal gekommen, weil Handschuhe und andere Schutzvorkehrungen, die für eine Vermeidung der Ausbreitung dieser sich auf dem Blutweg vermehrenden Viren unabdingbar sind, nicht verfügbar waren oder nicht sachgemäß verwendet wurden.

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Die Erfahrung lehrt uns, dass man in Krankenhäusern, wo invasive Geräte wie intravaskuläre Katheter, Beatmungsgeräte und Blasenkatheter zur Verfügung stehen, dazu neigt, diese häufiger und länger anzuwenden als medizinisch nötig. Dies ist das schlimmstmögliche Szenario: Man verwendet teures Material, und zugleich wächst das Risiko einer Infektion. Auch die übermäßige Verabreichung von Antibiotika könnte mittels standardisierter Protokolle eingeschränkt werden, womit gleichzeitig die Kosten gesenkt würden und das Entstehen einer Resistenz verzögert würde.

Die führenden Politiker auf dem Gebiet des Gesundheitswesens und die Entwicklungshilfe-Organisationen sollten sich stets in Erinnerung rufen, dass man sogar den furchterregendsten Ansteckungskrankheiten oftmals schon mit Schulungen und der Ausstattung zur Bekämpfung von Infektionen beikommen kann. Doch ein besonderes Augenmerk muss den in Krankenhäusern übertragenen Infektionen gelten. Schenkt man diesen nicht ausreichend Beachtung, besteht die Gefahr, dass viele Investitionen zugunsten kostspieliger Krankenhäuser in Entwicklungsländern mehr schaden als nützen.