0

Nemocnice mohou škodit chudým

Většina zdravotnických iniciativ v rozvojových zemích se soustřeďuje na ochranu proti infekcím, jež tyto společnosti postihují. Chorobnost a úmrtnost na nemoci, jako je malárie, tuberkulóza, schistosomóza či zápal plic a průjem u dětí jsou nepochybně dobrým důvodem pro tyto priority. Veřejnost, tisk ani financující agentury se už ale vesměs nezajímají o jinou stránku systému veřejného zdravotnictví v zemích s omezeným zdravotním potenciálem, totiž o infekci přímo na nemocniční půdě.

Rozvojové země na provoz nemocnic svými omezenými prostředky rozhodně nešetří: ty v mnoha chudých zemích ročně spolknou až 50 procent rozpočtové částky určené pro zdravotní péči. Úředníci v těchto zemích se pokoušejí nemocné jedince ve společnosti identifikovat a posílat je do regionálních zdravotnických zařízení, která disponují dostatečnou odborností pro jejich řádné diagnostikování a následnou léčbu. Takovým zařízením může být na jedné straně skromná místní klinika s několika lůžky anebo na straně druhé regionální či národní střediska terciární péče, která nabízejí natolik vysoký stupeň diagnózy a léčby, nakolik si jej daná země může dovolit – nebo nakolik je schopna přesvědčit industrializované země či filantropy, aby jí jej zajistily.

Chicago Pollution

Climate Change in the Trumpocene Age

Bo Lidegaard argues that the US president-elect’s ability to derail global progress toward a green economy is more limited than many believe.

Touha po nákladné, technologicky vyspělé zdravotní péči je pozoruhodná. Chudé země investují obrovské částky zčásti proto, že jim jde o zkvalitnění diagnózy a léčby, a zčásti proto, aby neodcházeli jejich nejschopnější odborníci. Tito lékaři, vystudovaní v rozvinutých státech, se vracejí domů s upřímnou chutí v praxi vyzkoušet své nově nabyté či zdokonalené zkušenosti. Jejich nadšení však obvykle opadá tváří v tvář zastaralému radiologickému vybavení, omezenému a nespolehlivému přísunu léčiv či primitivním kyslíkovým přístrojům. Špičkové nemocnice jsou také symbolem životní úrovně a některé země hledají ve světě prestiž právě výstavbou těch nejmodernějších zdravotnických zařízení. Rozvinuté země, které tyto projekty realizují a pomáhají financovat, mohou být – přinejmenším částečně – motivovány tlakem společností, jež produkují špičkové technologie a spotřební materiál.

Země, které investují vysoké částky do nemocnic, a lékaři, kteří usilují o zkvalitnění péče, pochopitelně očekávají zlepšení výsledků léčby u pacientů. Často však bývají zklamáni. Tyto obrovské investice bývají totiž mnohdy kontraproduktivní. Mnoho pacientů v nemocnici padne za oběť odolným a potencionálně smrtelným infekcím, proti kterým se ale většinou dá bojovat prevencí. Tyto infekce pak prodlužují hospitalizaci a žádají si další diagnózu a léčbu pomocí finančně nákladných a těžko dostupných antibiotik.

Čím rozvinutější (a nákladnější) péče, tím vyšší riziko. Největší nebezpečí je u jednotek intenzivní péče. Koncentrace většího počtu vážně nemocných pacientů na jednom pokoji napomáhá přenosu mikroorganismů způsobujících onemocnění prostřednictvím rukou ošetřovatelů. Pacienty hospitalizované na jednotkách intenzivní péče tak mohou velice snadno a rychle napadat nemocniční patogenní bakterie, jež se často dokáží ubránit účinku antibiotik.

Pacienti na JIP bývají náchylnější k infekcím, poněvadž jsou vystaveni zvýšenému riziku invaze mikrobů prostřednictvím nitrožilních či arteriálních infuzí a mechanických respiračních přístrojů, následkem složitých chirurgických zákroků a v důsledku aplikace léků, které oslabují imunitní systém člověka. Jednotky intenzivní péče v rozvojových zemích trpí nejen vysokým výskytem běžné infekce, ale především zkázonosnými infekcemi krve a epidemiemi zápalu plic šířenými kontaminovanými přístroji, nástroji, léky a dalším zdravotnickým materiálem.

Všudypřítomné ignorování závažnosti nemocničních infekcí ze strany zdravotníků i politiků je nanejvýš deprimující. S žízní po technologiích bohužel nepřichází chuť na boj s infekcemi.

Při jedné příležitosti jsem byl se svými kolegy pozván do státní nemocnice v jisté rozvojové zemi, abychom se pokusili zjistit příčinu vysoké úmrtnosti na jejich dětské jednotce intenzivní péče pro pacienty trpící tropickou horečkou, zvanou dengue. Podle převládající teorie stál za infekcí vysoce virulentní kmen viru dengue. My jsme přitom zjistili, že většina dětí umírala na nemocniční infekci krve, šířenou zařízeními, jež jim měly zachránit život – nitrožilní infuzí, respiračními přístroji a katétry z močových měchýřů.

Vybavení sice bylo odpovídající, ale protiinfekční ochrana a výcvik personálu nikoliv. K vysoušení rukou se používal vlhký ručník hemžící se nemocničními patogenními bakteriemi. Nitrožilní a močové cévky nebyly správně aplikovány ani udržovány. Potrubí respiračních přístrojů (zavěšené přímo nad otvorem v podlaze, používaným pro odtok moče a odpadu) nebylo řádně dezinfikováno. Pokud jde to protiinfekční opatření, odhalili jsme celou řadu dalších nedostatků. Nedlouho před naší návštěvou byla přesto v téže nemocnici otevřena jednotka pro transplantaci kostní dřeně, na níž z větší části poskytlo finanční prostředky Japonsko: vůbec nejzranitelnější pacienti tak byli vydáváni na milost a nemilost vražedným infekcím.

Spolehlivá ochrana proti infekci stojí jen zlomek vůbec nejzákladnějších lékařských technologií. Jistě, země s omezenými finančními prostředky nemohou své nemocnice vybavit kompletním sortimentem protiinfekčních opatření běžných a dostupných v bohatších zemích. Přesto existuje spousta možností. Základní protiinfekční principy, jako je účinná hygiena rukou a správné sterilizační metody, jsou jednoduché a lze se jim snadno naučit. Dokonce i tam, kde nelze zaručit kvalitu vody, je účinná dekontaminace rukou otázkou vteřin: pomocí dezinfekčního želé na bázi alkoholu, které stojí pár halířů a navíc se vyrábí místně.

Rukavice, rovněž vyráběné v místě, lze použít pro vysoce rizikové činnosti k zabránění vzájemného infikování pacienty a ochraně zdravotníků před infekcemi přenášenými krví. Také řádná dezinfekce nástrojů a přístrojů není nijak nákladná (zvláště ve srovnání s pořizovací cenou takového zařízení). Kontaminaci léčiv a roztoků lze zabránit instruktáží a zvýšenou soustředěností zdravotnického personálu. K smrtícím epidemiím horeček Lassa a Ebola u pacientů a ošetřovatelů ve venkovských zařízeních docházelo prostě proto, že nebyly k dispozici rukavice a další prostředky osobní ochrany, jež mohly šíření těchto krví přenášených virů zabránit, a pokud k dispozici byly, byly namnoze nesprávně používány.

Fake news or real views Learn More

Zkušenosti dokazují, že invazní prostředky, jako jsou nitrožilní cévky, respirátory, a močové katétry, se v nemocnicích, které je mají k dispozici, nadužívají a používají mnohem déle, než je z lékařského hlediska nutné. To je snad nejhorší varianta – plýtvá se drahým materiálem a riziko infekce se přitom zvyšuje. Také nadužívání antibiotik lze omezit standardizovanými protokoly, což nejen sníží náklady, ale zároveň zpomalí vypěstování odolnosti vůči nim.

Vůdčí osobnosti zdravotní politiky a představitelé financujících agentur a nadací se musí naučit, že i nejobávanější nakažlivé choroby ustoupí základním vědomostem a prostředkům protiinfekční ochrany. Problematice nemocničních infekcí se ale konečně musí dostat náležité pozornosti. Pokud se tak nestane, investování do nákladných zdravotnických zařízení v rozvojovém světě může nadělat více škody než užitku.