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¿Puede haber medicina racial?

PALO ALTO – Siempre que se habla de raza pueden surgir dificultades; la menor mención de diferencias genéticas entre grupos raciales (más allá de características superficiales como el color de la piel) puede suscitar recuerdos del movimiento eugenésico del siglo XIX y el lugar que posteriormente tuvo dentro de la ideología nazi. La cuestión de la genética racial fue tabú mucho tiempo, pero ha vuelto a aparecer ahora que la industria farmacéutica está buscando desarrollar medicamentos dirigidos a grupos raciales particulares.

El debate actual gira en gran medida en torno de la cuestión de si la pertenencia racial debería usarse como criterio de inclusión en ensayos clínicos (y por extensión, si los prospectos medicinales deberían hacer mención explícita de la raza). La cuestión es compleja, pero la solución es sencilla: veamos qué dicen los datos.

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En la práctica, los ensayos clínicos no pretenden demostrar la eficacia de un tratamiento (fármaco, dispositivo médico u otra clase de intervención) en una muestra totalmente aleatoria de la población general. Más bien, los investigadores “enriquecen” la población de estudio mediante el agregado de alguna característica (por ejemplo, la edad de los sujetos o resultados de análisis de laboratorio), para seleccionar un subconjunto de pacientes en quienes los efectos de la intervención sean más fáciles de detectar que en una población no filtrada. Desde hace algunos años, se está dando cada vez más importancia como criterio de selección de sujetos de estudio a la presencia de ciertos “biomarcadores”, por ejemplo determinadas secuencias de ADN o receptores para un fármaco particular.

Esta metodología no es nueva. Por ejemplo, los científicos saben hace décadas que ciertos medicamentos pueden causar un cuadro grave y fulminante de anemia en personas portadoras de una deficiencia genética para la enzima G6PD. En época más reciente, los investigadores aprendieron también que ciertos medicamentos oncológicos son ineficaces para combatir tumores que contienen la variante mutante del gen KRAS.

Con esta clase de descubrimientos, los investigadores aumentaron su capacidad de enriquecer las poblaciones de estudio con pacientes para quienes el fármaco tiene un beneficio probable y al mismo tiempo ahorrarles posibles efectos colaterales a otros que probablemente no obtendrán beneficios. Esto permite a los investigadores aumentar la “potencia estadística” de los ensayos clínicos, es decir, la probabilidad de detectar eventuales diferencias entre los grupos de estudio.

Cuanto mayor es el número de sujetos o de repeticiones del experimento, mayor es también la probabilidad de que se detecten todos los efectos relevantes, lo cual hace más confiables los resultados del estudio. Por ello, los resultados de estudios con poblaciones pequeñas tienden a ser muy inciertos, a menos que los efectos de la intervención sean potentes. El enriquecimiento permite a los investigadores hacer ensayos más informativos con menos sujetos, ya que los ayuda a diseñar estudios que exhiban una alta “diferencia relativa” entre el fármaco y aquello con que se lo compara (que suele ser un placebo, pero también puede ser otro tratamiento).

En los años ochenta, se dio el caso de un pequeño y fundamental ensayo clínico sobre la hormona de crecimiento en niños que no la producían naturalmente, que tuvo gran éxito gracias al uso de un biomarcador. La capacidad de producir la hormona de crecimiento puede perderse en algunos niños debido a lesiones o a tumores; también puede ocurrir que falte una actividad normal de la hormona desde el nacimiento debido a una mutación genética; y finalmente, hay niños que carecen totalmente del gen que codifica la hormona.

Administrar hormona de crecimiento exógena al tercer grupo es inútil, porque el sistema inmunitario de esos pacientes reaccionará ante la proteína “extraña” y producirá anticuerpos para combatirla. Aunque la hormona puede estimular el crecimiento por un breve lapso, pronto los anticuerpos se ligarán a ella y la neutralizarán.

Para el citado estudio, los investigadores excluyeron de la población a los miembros del tercer grupo e incluyeron solamente a niños de los otros dos grupos, en quienes la hormona de crecimiento exógena estimularía un crecimiento normal; esto les permitió lograr una diferencia relativa del 100%. Es decir: todos los sujetos que recibieron el fármaco activo respondieron al tratamiento, mientras que de los que recibieron el placebo, no respondió ninguno. Este resultado dio lugar a la aprobación del medicamento en Estados Unidos, y se obtuvo de un estudio en el que solamente participaron 28 pacientes.

Queda claro que los marcadores genéticos son útiles para el diseño de ensayos clínicos, pero, ¿puede haber otros factores más subjetivos, como la pertenencia racial o étnica, que también sean relevantes?

Hay un medicamento para la insuficiencia cardíaca, llamado BiDil (una combinación de los vasodilatadores hidralazina y dinitrato de isosorbida), en cuyo caso la respuesta es afirmativa. En 1996, este fármaco no consiguió aprobación en Estados Unidos, porque los resultados de los ensayos clínicos a los que se lo sometió no habían sido concluyentes. Pero más tarde se hizo un análisis más detallado de los datos y se descubrió que era probable que el medicamento beneficiara preferencialmente a pacientes de raza negra. Entonces se hizo otro ensayo con 1.050 pacientes con insuficiencia cardíaca grave a quienes otros tratamientos les habían resultado ineficaces y que se calificaron a sí mismos como de raza negra.

Los resultados fueron tan concluyentes (el grupo de pacientes que recibieron BiDil mostró una reducción del 43% en la mortalidad y un 39% menos de visitas al hospital) que se dio por finalizado el estudio antes de lo previsto. Aunque después de su aprobación en 2009 no ha tenido mucho éxito comercial, BiDil todavía sigue en el mercado.

Hay quienes consideran que adaptar los tratamientos a la raza de los pacientes es necesario para reducir las disparidades sanitarias, mientras que para otros es directamente discriminatorio. Cuando se aprobó la comercialización de BiDil, Francis Collins, entonces director del Instituto Nacional de Estados Unidos para la Investigación del Genoma Humano, advirtió que “hay que pasar sin demora de los factores indirectos (vagos y potencialmente equívocos) de la respuesta al medicamento, como la raza, a las causas más específicas”.

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Por supuesto, Collins tiene razón: el concepto de raza es un modo basto e incompleto de comprender las diferencias genéticas. Pero también es cierto que debemos combatir las enfermedades con los datos que tenemos, no con los que quisiéramos tener. Dejando a un lado susceptibilidades políticas y éticas, la prueba, la aprobación y el rotulado de los medicamentos deben ir adonde sea que los lleve la evidencia clínica.

Traducción: Esteban Flamini