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Medizin auf Grundlage ethnischer Zugehörigkeit?

PALO ALTO – Ethnische Zugehörigkeit kann zweifellos ein heikles Thema sein, wobei jede Andeutung eines genetischen Unterschieds zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen -jenseits oberflächlicher Merkmale wie Hautfarbe - potenziell Erinnerungen an die Eugenik-Bewegung des 19. Jahrhunderts und deren Rolle in der Rassenideologie der Nazis wecken kann.  Da Pharmaunternehmen heute zunehmend für gewisse ethnische Gruppen bestimmte Medikamente entwickeln, tritt das Langzeit-Tabuthema einer auf ethnischer Zugehörigkeit basierenden Genetik wieder in den Vordergrund.

Ein großer Teil der aktuellen Debatte konzentriert sich auf die Frage, ob ethnische Zugehörigkeit ein Kriterium für die Teilnahme an klinischen Studien sein soll – und, darüber hinaus, ob man bei der Kennzeichnung von Medikamenten diese Zugehörigkeit eigens erwähnen soll. Doch so kompliziert die Thematik auch erscheint, die Lösung ist simpel: Man halte sich an die Daten.

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Tatsächlich sind klinische Studien nicht dazu gedacht, die Wirksamkeit einer Behandlung (Arzneimittel, Medizinprodukt oder einer anderen Intervention) in einer komplett zufällig ausgewählten Gruppe der Gesamtbevölkerung nachzuweisen. Vielmehr „reichern“ die Wissenschaftler die Studienpopulation mit gewissen Charakteristika wie Alter oder Labortest-Ergebnissen „an“, um eine Patientengruppe auszuwählen, bei denen die Wirksamkeit der Intervention leichter nachzuweisen ist, als bei einer ungefilterten Studienpopulation. In den letzten Jahren entwickelten „Biomarker“ wie etwa bestimmte DNA-Sequenzen oder die Anwesenheit eines speziellen Medikamentenrezeptors zunehmende Bedeutung als wichtige Kriterien für die Teilnahme an klinischen Studien.

Dieser Ansatz ist nicht neu. So wissen Forscher beispielsweise seit Jahrzehnten, dass bestimmte Arzneimittel bei Menschen mit einem genetisch bedingten Mangel des Enzyms G6PD eine schwere und rasch fortschreitende Anämie auslösen können. In jüngerer Vergangenheit erkannten die Wissenschaftler, dass bestimmte Krebsmedikamente bei jenen Tumoren unwirksam sind, die eine mutierte Variante des Gens KRAS aufweisen.

Derartige Erkenntnisse haben die Möglichkeiten der Wissenschaftler erweitert, Studienpopulationen mit Patienten anzureichern, die von einem Medikament wahrscheinlich profitieren, während man jenen, bei denen das nicht der Fall ist, die möglichen Nebenwirkungen der Arznei erspart. Diese Anreicherung versetzt die Forscher daher in die Lage, die „statistische Aussagekraft“ klinischer Studien zu erhöhen - also die Wahrscheinlichkeit, Unterschiede zwischen den Studiengruppen nachzuweisen, sofern diese existieren.

Eine große Zahl von Studienteilnehmern oder viele Wiederholungen erhöhen die Chancen, mit einem Experiment alle relevanten Wirkungen eines Medikaments nachzuweisen, wodurch auch das Vertrauen in das Ergebnis gestärkt wird. Die Ergebnisse kleinerer Studien jedoch tendieren zu erheblicher Unsicherheit – außer die Wirkung der Intervention ist augenfällig. Die  Anreicherung ermöglicht es den Forschern, kleinere, aufschlussreichere Studien durchzuführen, weil man ein Studiendesign erarbeiten kann, mit dem man einen hohen „relativen Behandlungsunterschied“ zwischen Medikament und der entsprechenden Vergleichsbehandlung (vielfach ein Placebo, aber manchmal auch eine andere Behandlung) erzielt.

In den 1980er Jahren leistete ein Biomarker einen Beitrag zum Erfolg einer kleinen, aber bahnbrechenden klinischen Studie über das  menschliche Wachstumshormon bei Kindern, die nicht in der Lage waren, es auf natürlichem Wege zu produzieren. Bei manchen Kindern kann das Wachstumshormon aufgrund einer Verletzung oder eines Tumors nicht hergestellt werden, bei anderen entfaltet das Wachstumshormon seine Wirkung aufgrund einer Genmutation von Geburt an nicht. Wieder anderen fehlt es überhaupt an dem entsprechenden Gen, auf dem das Hormon kodiert ist.

Letzterer Gruppe dieses Wachstumshormon von außen zu verabreichen ist sinnlos, weil ihr Immunsystem auf das „fremde“ Protein mit der Produktion von Antikörpern reagiert.  Obwohl das Hormon das Wachstum vielleicht für kurze Zeit anregt, treten die Antikörper bald auf den Plan und binden und neutralisieren dieses Hormon.

Indem man die Studienpopulation auf Kinder der anderen beiden Gruppen einschränkt, bei denen die Gabe von Wachstumshormon ein normales Wachstum fördert, erreichten die Wissenschaftler einen relativen Behandlungsunterschied von 100 Prozent.  Mit anderen Worten: alle Studienteilnehmer, denen das aktive Medikament verabreicht wurde, reagierten darauf, während in der Placebo-Gruppe bei niemanden eine Reaktion eintrat.  Angesichts dieses Ergebnisses erteilten die US-Regulierungsbehörden dieser  Behandlung die Markt-Zulassung auf Grundlage einer Studie mit lediglich 28 Patienten.

Genetische Marker sind also offensichtlich nützlich bei der Konzeption klinischer Studien. Doch sind eher subjektive Faktoren wie ethnische Zugehörigkeit oder Ethnizität ebenso relevant?

Im Fall des Herzmedikaments BiDil (einer Kombination aus den gefäßerweiternden Wirkstoffen Hydralazin und Isosorbid-Dinitrat) kann diese Frage mit Ja beantwortet werden. Im Jahr 1996 wurde das Medikament aufgrund nicht schlüssiger Ergebnisse klinischer Studien von den US-Regulierungsbehörden abgelehnt. Doch als eine detaillierte Datenanalyse die potenziell stärkeren Vorteile für schwarze Patienten zeigte, wurde eine weitere Studie mit 1.050 Patienten durchgeführt, die sich selbst als „schwarz“ definierten und unter einer schweren Herzinsuffizienz litten, für die sich verfügbare Behandlungen als unwirksam erwiesen hatten.

Die Studienergebnisse - eine Senkung der Mortalität um 43 Prozent und eine Reduzierung der Spitalsaufenthalte um 39 Prozent bei Patienten, die mit BiDil behandelt wurden - erwiesen sich als so eindeutig, dass die Studie frühzeitig abgeschlossen wurde. Obwohl BiDil seit seiner Zulassung im Jahr 2009 nicht als großer kommerzieller Erfolg gilt, ist es nach wie vor auf dem Markt.

Manche betrachten eine auf ethnischer Zugehörigkeit basierte medizinische Behandlung als notwendig, um gesundheitliche Unterschiede zu verringern, während andere sie für ausgesprochen diskriminierend halten. Als BiDil zugelassen wurde, warnte der damalige Direktor des amerikanischen National Human Genome Research Institute, Francis Collins: „Wir sollten uns unverzüglich von verschwommenen und potenziell irreführenden Behelfsindikatoren für die Reaktion auf ein Arzneimittel wie etwa die ethnische Zugehörigkeit abwenden und uns auf die spezifischeren Ursachen konzentrieren.”

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Natürlich hatte Collins recht: ethnische Zugehörigkeit ist eine plumpe und unvollständige Methode, genetische Unterschiede zu verstehen. Doch wir müssen Krankheiten auf Grundlage der Daten bekämpfen, die wir haben und nicht jener Daten, die wir gerne hätten.  Ungeachtet politischer und ethischer Sensibilitäten müssen Medikamentenstudien, Zulassungen und Kennzeichnungen in jene Richtung gehen, die von den Beweisen vorgegeben wird.

Aus dem Englischen von Helga Klinger-Groier