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Médecine et race

PALO ALTO – Il est très délicat de parler des races, toute suggestion de différences génétiques entre groupes raciaux - au-delà de caractéristiques superficiels tels que la couleur de la peau - risquant de rappeler plus ou moins consciemment le mouvement eugénique du 19° siècle et son rôle dans l'idéologie nazie. Néanmoins le thème longtemps tabou de la génétique raciale réapparaît, car les laboratoires pharmaceutiques cherchent de plus en plus à développer des médicaments qui ciblent tel ou tel groupe racial.

Le débat en cours tourne notamment autour de la question de savoir si la race doit être un critère d'inclusion dans les essais cliniques, et au-delà si la mention d'une race peut figurer dans les indications d'un  médicament. La question est compliquée, mais la réponse est simple : il suffit de se rapporter aux données.

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Les essais cliniques n'ont pas pour objectif de prouver l'efficacité d'un traitement (qu'il s'agisse d'un médicament, d'un appareil médical ou d'autre chose) au sein d'un échantillon totalement aléatoire de la population. Les chercheurs préfèrent "enrichir" leur échantillon en utilisant un critère tel que l'âge ou le résultat d'un examen de laboratoire pour sélectionner un groupe de patients pour lequel l'effet du traitement devrait être particulièrement facile à détecter. Depuis quelques années on a de plus en plus recours à des marqueurs biologiques (par exemple certaines séquences d'ADN ou la présence d'un récepteur spécifique pour une molécule donnée) pour sélectionner les sujets qui vont participer à un essai clinique.

Cette approche n'est pas nouvelle. Ainsi depuis des décennies on sait que certaines molécules peuvent provoquer une anémie aiguë chez les personnes atteintes d'une déficience héréditaire en une enzyme appelée G6PD. Plus récemment, on a découvert que certains médicaments anticancéreux sont inefficaces contre les tumeurs comportant une mutation du gène KRAS.

Ces découvertes permettent d'enrichir les échantillons de personnes testées en y intégrant des patients qui vont probablement réagir au traitement, tout en évitant d'éventuels effets secondaires à ceux qui ne vont probablement pas réagir positivement. Cela permet de renforcer la puissance des essais cliniques, autrement dit d'accroître la probabilité de détecter, si elles existent, des différences entre deux groupes de population.

En général plus grand est l'échantillon, plus fiables sont les résultats d'un essai clinique, par contre les essais réalisés sur de petits échantillons sont moins probants, sauf effet puissant du traitement testé. Mais l'enrichissement des échantillons permet de réaliser des essais à plus petite échelle et plus significatifs, susceptibles de mieux mettre en évidence la différence si elle existe entre le traitement testé et un traitement de référence (souvent un placebo, mais il peut aussi s'agir d'un autre traitement).

Dans les années 1980, un marqueur biologique a contribué au succès d'un essai clinique à petite échelle, mais fructueux, de l'hormone de croissance. L'essai a été réalisé sur des enfants incapables de la produire naturellement. On peut répartir ces derniers en trois groupes, selon que leur incapacité est liée à un accident ou à une tumeur, à une mutation génétique héréditaire ou à l'absence du gène codant. Injecter aux enfants appartenant à ce troisième groupe de l'hormone de croissance est inutile car leur système immunitaire réagit à une protéine "étrangère" en produisant des anticorps qui neutralisent rapidement l'hormone de croissance, même si elle peut se montrer efficace sur une courte période.

En limitant les essais cliniques aux enfants des deux autres groupes chez lesquels l'injection d'hormone de croissance stimule une croissance normale, les chercheurs ont obtenu un taux de succès de 100% par rapport au groupe de référence. Autrement dit, tous les enfants qui ont reçu de  l'hormone de croissance ont réagi positivement, mais aucun de ceux qui ont reçu le placebo n'ont réagi. Aussi les régulateurs américains ont-ils donné l'autorisation de mise sur le marché sur la base d'une étude clinique portant sur seulement 28 patients.

Les marqueurs génétiques sont donc utiles pour concevoir des essais cliniques. Mais en est-il de même de facteurs plus subjectifs tels que la race ou l'ethnie ?

La réponse est Oui pour le BiDil (la combinaison de deux vasodilatateurs, l'hydralazine et l'isosorbide dinitrate), un médicament destiné aux personnes atteintes d'insuffisance cardiaque. En 1996, au vu d'essais cliniques peu concluants, le régulateur américain a refusé d'accorder un brevet à ce médicament. Mais une analyse plus détaillée des données ayant montré que les résultats semblaient meilleurs pour les patients de race noire, un nouvel essai a été réalisé sur 1050 patients qui s'identifiaient comme "noir". Ils souffraient tous d'une insuffisance cardiaque aiguë et les traitements disponibles s'étaient révélés inefficaces pour eux.

Le résultat - une baisse de 43% de mortalité et une baisse de 39% des consultations hospitalières des patients traités avec du BiDil - était tellement frappant que les essais cliniques ont été conclus plus tôt que prévu. Depuis son autorisation en 2009, le BiDil n'a pas été un grand succès commercial, mais il reste sur le marché.

Un traitement médical sélectionné en fonction de la race du patient peut être considéré soit comme une nécessité pour réduire les différences devant la maladie, soit comme une discrimination flagrante. Quand le BiDil a été approuvé, Francis Collins qui était à ce moment là directeur de l'Institut national sur le génome humain a déclaré que "pour évaluer l'efficacité d'un médicament nous devons abandonner immédiatement au profit de critères plus spécifiques les critères vagues tels que la race qui induisent potentiellement en erreur".

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Bien entendu Collins avait raison, la race est un critère brut et incomplet pour appréhender les différences génétiques. Mais nous devons combattre les maladies avec les données dont nous disposons, et non avec celles que nous aimerions avoir. Quelle que soit notre sensibilité aux questions politiques et éthiques, l'autorisation de mise sur le marché des médicaments et leurs indications doivent répondre aux résultats des études cliniques.

Traduit de l’anglais par Patrice Horovitz