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El regreso de la tuberculosis

Generaciones de médicos, políticos y funcionarios de salud pública lucharon para derrotar a la tuberculosis. Sin embargo, después de años de éxito, la tuberculosis está en franco retorno. El aumento de los casos de tuberculosis en el mundo desarrollado desde 1992 inicialmente se atribuyó al VIH. Pero, con el tiempo, surgieron otros factores detrás de la creciente cantidad de casos, como la inmigración y un tipo particular de tuberculosis resistente a los medicamentos.

La Organización Mundial de la Salud desarrolló una estrategia para combatir el retorno de la tuberculosis, que incluye una terapia estandarizada que especifica qué drogas, dosis y momento de aplicación de la terapia son apropiados. Desafortunadamente, la tuberculosis resistente a múltiples drogas (MDR-TB), que es cualquier tuberculosis resistente a los tratamientos tradicionales de isoniazida y rifampicina, representa un desafío importante: dado que el tratamiento estándar es menos efectivo para curarla, su transmisión continúa.

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Es más, cualquier tuberculosis tratada de manera inadecuada se vuelve resistente a múltiples drogas, de modo que un tratamiento fallido puede ser la causa o la consecuencia de la MDR-TB. Esto subraya la necesidad de un régimen determinado para tratar hoy la tuberculosis, así como una estrategia más compleja para controlar la enfermedad -una estrategia que cure la mayor cantidad de casos posible, impida una resistencia adquirida a las drogas y reduzca la transmisión de la infección-. La OMS recomienda lo que da en llamar una “Estrategia de Terapia Directamente Observada” (DOTS) y ha establecido umbrales de diagnóstico de por lo menos el 70% de los casos infecciosos, y umbrales curativos del 85%.

Nosotros realizamos una revisión sistemática de los informes publicados a fin de identificar los factores que causan un tratamiento infructuoso de la tuberculosis en Europa. En la revisión se incluyeron veintiséis documentos, que abarcaban a 13 países (la ex Unión Soviética, la República Checa, Polonia y Rumania en Europa del este, y Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Holanda, Irlanda del Norte, España, Suecia y Suiza en Europa occidental) en el período comprendido entre 1988 y 2001.

En promedio, los estudios determinaron que el 74,4% de los resultados curativos fueron “exitosos”, por debajo del objetivo del 85% de la OMS. Los pacientes fueron tratados “infructuosamente” el 12,3% de las veces, y el 6,8% de los pacientes tratados murieron.

La MDR-TB estuvo inversamente asociada con los tratamientos exitosos. Determinamos que las poblaciones con por lo menos 10% de MDR-TB mostraban una reducción notable de los efectos exitosos. Curiosamente, no se encontró ninguna relación entre los efectos del tratamiento de la tuberculosis y la condición de inmigrante en estos estudios, tal vez porque se combinó a todos los inmigrantes, más allá de su país de origen.

Estos resultados sugieren las siguientes implicancias clínicas y de salud pública:

· dado que los resultados exitosos del tratamiento de la tuberculosis están por debajo del umbral del 85%, es necesario un mejoramiento de los programas nacionales de control de la tuberculosis en la mayoría de los países europeos;

· la MDR es el obstáculo más importante para poder controlar la tuberculosis en Europa;

· analizar a los inmigrantes según su país de origen específico, el momento de su inmigración y el tratamiento previo puede ayudar a definir el riesgo de MDR-TB asociada con los inmigrantes;

· es necesario informar las características del tratamiento con más consistencia a fin de poder identificar y corregir los factores relacionados con un tratamiento inadecuado de la tuberculosis en Europa.

Si bien se sabe que algunas características de la terapia para la tuberculosis, como la interrupción del tratamiento, predicen una resistencia a múltiples drogas, deben estudiarse otros aspectos del tratamiento que reflejan el sistema de atención sanitaria, como las drogas utilizadas y la extensión de la terapia, para ayudar a mejorar los programas de control. Por ejemplo, uno de los estudios que analizamos determinó que ninguna terapia estándar en la fase inicial o secundaria del tratamiento estaba asociada con un resultado infructuoso o con una situación de muerte. Es más, algunos aspectos de la gestión de pacientes surgieron como factores de riesgo para no completar la terapia, lo que sugiere dificultades en el acceso a servicios de salud por parte de los pacientes con tuberculosis.

Las barreras estructurales no representan los únicos problemas de acceso al tratamiento en el sistema de atención sanitaria. Los pacientes nacidos en el exterior pueden interrumpir el tratamiento debido a una falta de confianza en el diagnóstico y la cura, o pueden ignorar los síntomas menos importantes de la enfermedad. Los pacientes que se sienten mejor después del tratamiento inicial también pueden interrumpir la terapia.

Debería estudiarse otros factores sociales además del lugar de nacimiento para evaluar qué causa la resistencia primaria a múltiples drogas. En Suiza se asoció la interrupción del tratamiento con las personas que buscan asilo y con los refugiados. En Hamburgo, la interrupción también se asoció con la gente sin techo, con el uso de drogas intravenosas y con la dependencia del alcohol. En España, la falta de vivienda era un factor de riesgo para la interrupción del tratamiento y la infección con VIH, mientras que el consumo de drogas intravenosas era un factor de riesgo para un tratamiento infructuoso.

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También creo que existe una relación entre la necesidad de una terapia y las decisiones políticas que toman los países. La estrategia DOTS no se implementa en todos los países europeos, en parte debido a un desacuerdo sobre si el tratamiento es una obligación o un derecho. Los funcionarios de salud pública sostienen que se les debería imponer la terapia a los pacientes que están en riesgo de no completarla –una política que, para otros, violaría la libertad individual.

A menos que tomemos medidas para intensificar la lucha contra la tuberculosis, muchos sistemas de atención sanitaria tal vez se descubran frente a un problema menos abstracto: garantizar los recursos económicos y la capacidad de organización a fin de asegurarle el tratamiento a la creciente cantidad de pacientes que lo quieren y lo necesitan.