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Die Wiederkehr der Tuberkulose

Generationen von Ärzten, Politikern und Mitarbeitern in Gesundheitsbehörden haben für die Ausrottung der Tuberkulose gekämpft. Aber nach Jahren des Erfolgs ist die Tuberkulose nun erneut auf dem Vormarsch. Ursprünglich wurde die Zunahme der Tb-Fälle in den Industrieländern seit 1992 den HIV-Infektionen zugeschrieben. Im Laufe der Zeit allerdings kamen andere Faktoren wie Immigration und eine spezielle Form der antibiotikaresistenten Tb hinzu.

Die Weltgesundheitsorganisation hat eine Strategie erarbeitet, um der Wiederkehr der Tb entgegenzuwirken. Dazu gehört eine standardisierte Therapie mit geeigneten Medikamenten, sachgemäßer Dosierung und ausreichender Behandlungsdauer. Unglücklicherweise stellt die multiresistente Tuberkulose (MDR-Tb), also jede Form der Tuberkulose, die nicht auf die herkömmliche Behandlung mit Isoniazid und Rifampicin anspricht, eine ernste Herausforderung dar: Weil die standardmäßige Behandlung weniger Wirkung zeigt, geht die Übertragung der Krankheit weiter.

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Außerdem wird jede unzureichend behandelte Tb multiresistent gegen Antibiotika, so dass eine gescheiterte Behandlung entweder Ursache oder Folge einer MDR-Tb sein kann. Das unterstreicht sowohl die Notwendigkeit rigoroser Maßnahmen in der aktuellen Tb-Behandlung als auch einer komplexeren Strategie zur Krankheitskontrolle, die darauf abzielt, so viele Fälle wie möglich zu heilen, erworbene Resistenzen zu verhindern und die Ausbreitung der Infektionen einzudämmen. Die WHO empfiehlt dazu die Anwendung der so genannten DOT-Strategie (Directly Observed Therapy Strategy) und legte eine Diagnoseschwelle von mindestens 70 % und eine Therapieschwelle von 85 % fest.

Um jene Faktoren zu ermitteln, die in Europa zum Scheitern einer Tb-Behandlung führen, haben wir wissenschaftliche Publikationen zu diesem Thema einer systematischen Überprüfung unterzogen. Dazu analysierten wir 26 zwischen 1988 und 2001 veröffentlichte wissenschaftliche Arbeiten aus 13 Ländern (der ehemaligen UdSSR, der tschechischen Republik, Polen und Rumänien in Osteuropa sowie aus Dänemark, Frankreich, Deutschland, Italien, den Niederlanden, Nordirland, Spanien, Schweden und der Schweiz in Westeuropa).

In diesen Studien zeigte sich, dass das Therapieergebnis in durchschnittlich 74,4 % der Fälle als „erfolgreich“ bezeichnet werden konnte, womit der von der WHO festgelegte Zielwert von 85 % aber unterschritten wurde. In 12,3 % der Fälle wurden die Patienten „erfolglos“ behandelt und 6,8 % der behandelten Patienten starben.

Die MDR-Tb war dabei das größte Hindernis für eine erfolgreiche Therapie. Wir erkannten, dass es in Populationen mit einem Anteil von mindestens 10 % MDR-Tb eine beträchtlich niedrigere Rate erfolgreicher Therapien gab. Überraschenderweise konnte in diesen Studien kein Zusammenhang zwischen Tb-Behandlungsergebnissen und Einwanderungsstatus nachgewiesen werden. Dies vielleicht deshalb nicht, weil man sämtliche Einwanderer ungeachtet ihrer jeweiligen Herkunftsländer in die Studien aufnahm.

Aus diesen Erkenntnissen ergeben sich folgende klinische und gesundheitspolitische Implikationen:

· Da erfolgreiche Tb-Therapieergebnisse unter der 85 %-Schwelle liegen, ist in den meisten europäischen Ländern eine Verbesserung nationaler Tb-Kontrollprogramme vonnöten.

· MDR ist das größte Hindernis bei der Kontrolle der Tb in Europa.

· Eine Untersuchung der Einwanderer unter Berücksichtigung ihrer Herkunftsländer, des Zeitpunktes der Einwanderung und vorheriger Behandlungen kann hilfreich sein, das Risiko einer MDR-Tb im Zusammenhang mit Einwanderern einzuschätzen.

· Um die Gründe für eine unzureichende Tb-Behandlung in Europa nachzuweisen und zu korrigieren, bedarf es einer einheitlicheren Dokumentation von Besonderheiten in der Behandlung.

Obwohl einige Besonderheiten in der Tb-Therapie wie der vorzeitige Behandlungsabbruch als Indikator für eine Multiresistenz bekannt sind, müssen auch andere, sich aus dem jeweiligen Gesundheitssystem ergebende Behandlungsaspekte wie eingesetzte Medikamente und Therapiedauer genau unter die Lupe genommen werden, um zu einer Verbesserung der Kontrollprogramme zu führen. So wurde beispielsweise in einer der von uns überprüften Studien nachgewiesen, dass keine Standardtherapie in der Initialphase oder der sekundären Phase der Behandlung mit mangelndem Therapieerfolg oder Todesfällen in Zusammenhang stand. Darüber hinaus erwiesen sich manche Aspekte des Patientenmanagements als Risikofaktoren im Hinblick auf einen vorzeitigen Therapieabbruch. Dies deutet auf Schwierigkeiten beim Zugang zur öffentlichen Gesundheitsversorgung für Tb-Patienten hin.

Strukturelle Barrieren sind nicht die einzigen Probleme im Hinblick auf den Zugang zu Behandlungsmöglichkeiten in öffentlichen Gesundheitssystemen. Im Ausland geborene Patienten brechen ihre Behandlung möglicherweise aufgrund mangelnden Vertrauens in die Diagnose und Therapie ab oder ignorieren die leichteren Symptome der Krankheit einfach. Auch Patienten, denen es nach der Eingangsphase der Behandlung wieder besser geht, könnten die Therapie abbrechen.

Aber auch andere soziale Faktoren als der Geburtsort sollten untersucht werden, um die Ursachen für primäre Multiresistenz festzustellen. In der Schweiz konnte ein Zusammenhang zwischen vorzeitigem Behandlungsabbruch und Asylbewerbern sowie Flüchtlingen aufgezeigt werden. Auch in Hamburg zeigte sich eine Beziehung zwischen Behandlungsabbruch und Obdachlosigkeit, intravenösem Drogenkonsum und Alkoholabhängigkeit. In Spanien erwies sich Obdachlosigkeit als Risikofaktor für vorzeitigen Behandlungsabbruch, während HIV-Infektion und intravenöser Drogenkonsum als Risikofaktoren für erfolglose Behandlungen identifiziert wurden.

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Ich glaube auch, dass es einen Zusammenhang zwischen erforderlicher Therapie und den politischen Entscheidungen eines Landes gibt. Die DOT-Strategie wurde nicht in allen europäischen Ländern umgesetzt, teilweise aufgrund der Uneinigkeit darüber, ob die Behandlung ein Recht oder eine Pflicht ist. Mitarbeiter öffentlicher Gesundheitssysteme treten für eine verpflichtende Behandlung von Patienten ein, bei denen das Risiko eines vorzeitigen Behandlungsabbruchs besteht. Andere wiederum meinen, das würde die Grundsätze persönlicher Freiheit verletzen..

Wenn wir unsere Bemühungen im Kampf gegen die Tuberkulose nicht verbessern, werden zahlreiche Gesundheitssysteme mit einem weniger abstrakten Problem konfrontiert sein: Mit der Sicherung der ökonomischen Ressourcen und organisatorischen Kapazitäten, um die Behandlung einer steigenden Zahl von Patienten zu gewährleisten, die eine Therapie wollen und brauchen.