0

Návrat tuberkulózy

Celé generace lékařů, politiků i zdravotnických činitelů se usilovně snaží porazit tuberkulózu. Po letech úspěchů se však TBC znovu vrací na scénu. Nárůst výskytu této choroby v rozvinutém světě od roku 1992 byl zpočátku připisován HIV. Postupem času se však objevily i další faktory rostoucího počtu případů, jako jsou přistěhovalectví a jeden konkrétní typ rezistentní TBC.

Světová zdravotnická organizace (WHO) vypracovala strategii potírání návratu TBC, a to včetně standardizované terapie, která specifikuje příslušné léky, dávky a načasování. Multirezistentní tuberkulóza (tzv. MDR-TB), což je jakákoliv forma tuberkulózy odolná vůči tradiční léčbě pomocí izoniazidu a rifampicinu, bohužel představuje vážný problém: jelikož je totiž standardní léčba v takovém případě méně účinná, její přenos pokračuje.

Erdogan

Whither Turkey?

Sinan Ülgen engages the views of Carl Bildt, Dani Rodrik, Marietje Schaake, and others on the future of one of the world’s most strategically important countries in the aftermath of July’s failed coup.

Multirezistentní se navíc stává jakákoliv nedostatečně léčená TBC, takže selhání léčby může být buďto příčinou, anebo následkem MDR-TB. To jen zvýrazňuje potřebu rozhodného režimu dnešní léčby TBC, ale i komplexnější strategie její kontroly, která vyléčí co možná nejvíce případů, zabrání vzniku rezistence a sníží přenos nákazy. WHO doporučuje takzvanou „Strategii přímo sledované terapie“ (DOTS) a stanovila diagnostické prahy na nejméně 70% infekčních případů a léčebné prahy na úroveň 85%.

Provedli jsme systematické zhodnocení publikovaných zpráv, abychom identifikovali faktory, které jsou příčinou neúspěšné léčby TBC v Evropě. Do tohoto zhodnocení bylo zařazeno 26 vědeckých zpráv zahrnujících 13 států (bývalý SSSR, Česká republika, Polsko a Rumunsko ve východní Evropě a Dánsko, Francie, Itálie, Německo, Nizozemsko, Severní Irsko, Španělsko, Švédsko a Švýcarsko v Evropě západní) v letech 1988-2001.

Tyto studie zjistily, že „úspěšných“ bylo v průměru 74,4% výsledků léčby, což je méně než cíl WHO ve výši 85%. Pacienti byli léčeni „neúspěšně“ ve 12,3% případů a 6,8% léčených pacientů zemřelo.

Výskyt MDR-TB byl nepřímo úměrný podílu úspěšné léčby. Zjistili jsme, že populace s nejméně desetiprocentním výskytem MDR-TB vykazuje patrný úbytek úspěšně léčených případů. Žádná spojitost nebyla v těchto studiích překvapivě nalezena mezi výsledkem léčby TBC a přistěhovalectvím, snad proto, že všichni přistěhovalci byli ve studiích sloučeni bez ohledu na zemi původu.

Z těchto výsledků vyplývají následující klinické a zdravotnické závěry:

· jelikož úspěšnost léčby TBC nedosahuje prahu 85%, je ve většině evropských zemí zapotřebí zlepšit národní programy kontroly TBC;

· MDR je nejvýznamnější překážkou kontroly TBC v Evropě;

· kategorizace přistěhovalců podle země původu, doby imigrace a předchozí léčby může pomoci definovat riziko MDR-TB spojené s imigranty;

· charakteristiky léčby je třeba hlásit důsledněji, aby bylo možno identifikovat a korigovat faktory spojené s nedostatečnou léčbou TBC v Evropě.

Ačkoliv některé charakteristiky léčby TBC, jako je přerušení terapie, jsou dobře známými prediktory multirezistence, jiné aspekty léčby odrážející určitý zdravotnický systém, například použité léky nebo délka léčby, musí být prozkoumány, abychom mohli pomoci zlepšit programy kontroly TBC. Jedna z námi hodnocených studií například dospěla k závěru, že žádná standardní terapie v počáteční nebo druhotné fázi léčby nemá spojitost s jejím neúspěšným výsledkem či úmrtím pacienta. Rizikovými faktory nedokončení léčby navíc byly i některé aspekty přístupu k pacientovi, což naznačuje problémy s dostupností zdravotnických služeb u pacientů s TBC.

Strukturální překážky však nepředstavují jediný problém spojený s dostupností léčby ve zdravotnickém systému. Pacienti zahraničního původu mohou přerušit léčbu kvůli nedostatku důvěry v diagnózu a vykazovanou péči, případně mohou ignorovat méně významné příznaky choroby. Léčbu mohou předčasně ukončit také pacienti, kteří se po její počáteční fázi cítí lépe.

Chceme-li vyhodnotit, co způsobuje primární multirezistenci, měli bychom zkoumat i jiné sociální faktory než pouze místo narození. Ve Švýcarsku je přerušení léčby spojováno se žadateli o azyl a uprchlíky. V Hamburku souvisejí případy nedokončené léčby rovněž s bezdomovectvím, užíváním nitrožilních drog a závislostí na alkoholu. Ve Španělsku bylo bezdomovectví rizikovým faktorem přerušení léčby TBC i HIV pozitivity, zatímco užívání nitrožilních drog představovalo rizikový faktor neúspěšné léčby.

Support Project Syndicate’s mission

Project Syndicate needs your help to provide readers everywhere equal access to the ideas and debates shaping their lives.

Learn more

Domnívám se rovněž, že existuje spojitost mezi potřebou terapie a politickými rozhodnutími daných zemí. Strategie DOTS není zavedena ve všech evropských státech, částečně kvůli nesouhlasu v otázce, zda je léčba povinností, či právem. Pracovníci ve zdravotnictví tvrdí, že pacientům, u nichž hrozí nedokončení léčby, by měla být tato léčba vnucena – podle jiných lidí by tím však byla porušena svoboda jednotlivce.

Nebudeme-li jednat a nezintenzivníme-li boj proti TBC, může se řada zdravotnických systémů ocitnout před méně abstraktním problémem: jak zabezpečit ekonomické zdroje a organizační kapacity pro zajištění léčby rostoucího počtu pacientů, kteří ji chtějí a potřebují.