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肺结核卷土重来

好几代的医生、政客和公共卫生官员都竭力和肺结核(TB)作斗争。但在取得胜利若干年后,TB正卷土重来。发展中国家自1992年以来的TB发病率增加起初是由于HIV。然而,随着时间的推移,这种病患增多背后的其他因素,比如移民和一种具有特别的抗药性的TB也开始显现。

世界卫生组织已经制定了一套对付TB卷土重来的战略,其中包括一种标准化的疗程。该疗程具体规定了适用药物、剂量和治疗的时间。不幸的是,多种药物抗药性肺结核(MDR-TB)使得TB对传统的isoniazid和rifampicin产生抗药性,从而给我们带来了一个严峻的挑战:因为传统治疗方式疗效减弱,而该疾病还在继续传播。

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另外,治疗得不彻底的TB会产生对多种药物的抗药性,因此治疗失败既可能是MDR-TB的成因,也可能是其结果。这种情况凸现了当前我们需要一种强有力的制度来治疗TB的必要性。同时我们还需要一种更为复杂的战略来控制这种疾病,该战略能尽可能多地治愈患者,防止获得性的抗药性并降低感染率。世界卫生组织推荐了一种“直接观察下的治疗战略”(DOTS),并设定了70%的传染性病例最低确诊率和85%的最低治愈率。

我们对已发表的研究报告进行了系统评估,以求找出造成TB在欧洲治疗失败的原因。这次评估纳入了在1988年到2001年间发表的,来自13个国家(东欧的前苏联、捷克共和国、波兰和罗马尼亚以及西欧的丹麦、法国、德国、意大利、荷兰、北爱尔兰、西班牙、瑞典和瑞士)的26篇论文。

平均而言,这项研究发现74.4%的治疗效果是“成功的”,没有达到世界卫生组织所制定的85%的目标。12.3%的病人的治疗是“不成功”的,还有6.8%的接受过治疗的病人死亡。

MDR-TB和成功治疗呈反向关联。我们发现MDR-TB占至少10%的人群中,治疗的成功率也明显下降。出乎意料的是,在这些研究中并未发现TB的治疗结果和移民身份之间有关系。这很可能是因为不论移出国是哪里,所有的移民都被看作是一个整体。

这些研究结果在临床和公共卫生方面为我们揭示了以下的意义:

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· 由于 TB的治愈率低于85%的最低目标,所以大多数的欧洲国家都需要加强其国家TB控制计划;

· 多种药物抗药性是欧洲控制 TB的一个重要障碍;

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· 按照来源国、移入时间和病史对移民进行分析能够有助于确定和移民有关的 MDR-TB风险;

· 治疗特点的汇报应该得到更好的坚持,以便识别和改正与欧洲的 TB治疗不彻底相关的因素。

虽然TB治疗的一些特点,比如治疗的中断,是众所周知的极可能引发多种药物抗药性的原因,但反映医疗卫生体系的其它治疗环节,比如所使用的药物和疗程的长度等,也必须得到很好的研究,从而帮助我们改善控制计划。例如,我们所评估的一项研究发现在治疗的初始阶段和第二阶段中,没有一种标准的治疗手段和不成功的治疗或病患的死亡相关联。此外,患者管理的某些方面也凸现为不能完成治疗的风险因素。这说明肺结核患者在获得医疗健康服务方面还有困难。

结构性障碍并不是患者就医难的唯一问题。外国出生的患者可能因为对诊断和治疗的信心不足而中断治疗,或者会忽视一些该疾病的轻微症状。在第一阶段治疗后感觉良好的病人也可能会不完成余下的疗程。

我们还应该研究除出生地以外的社会因素,以评估造成多种药物抗药性的主要原因。在瑞士人们发现治疗中断和避难者及难民(身份)相关。在汉堡则发现其与无家可归、静脉注射毒品和嗜酒有关。在西班牙,无家可归是治疗中断和HIV阳性的风险因素,而静脉注射毒品则是导致治疗失败的风险因素。

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我还相信治疗的需求和各国的政治抉择是相关的。由于在对肺结核的治疗究竟是义务还是权利方面存在争议,“直接观察下的治疗战略”并没有在所有欧洲国家实施。公共卫生工作者认为应该对有中断治疗风险的病人实行强制治疗—但有人称这一政策是对个人自���的侵犯。

如果我们不在对肺结核的斗争中采取有力行动,那么,许多(国家的)医疗卫生体系都可能会面临一个具体的问题:获得相关的经济资源并组织力量以确保为日渐增多的想要且需要治疗的患者提供医疗服务。