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非传染病悖论

惠灵顿—艾尔伯特·爱因斯坦有一句名言:“越简单越好,但不要太简单。”但当下关于全球性爆发的非传染性疾病(NCD,即心脏病、中风、糖尿病、癌症等慢性病)显然没有把这句话当回事。决策者将这一挑战简单化了,他们专注于NCD越来越普遍的发生——即罹患疾病人数的陡峭增加,但我认为,真正的问题并不在这里。

诚然,几乎在世界所有地区,都在经历NCD的普遍发生,这部分是因为随着急性传染病和伤害致命人数的下降,人们的寿命得到了增加,使得越来越多的人患上了NCD。但CND的增加同样也有人口和流行病因素在其中,弄清楚此中缘由将对卫生政策甚至经济发展都带来重大影响。

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世界上有很多地区同时发生着人口的增加和老化。大部分NCD的出现伴随着年龄的老化——这是一生中累积风险因素的结果(包括吸烟等不健康行为以及高血压等生物性风险因素)。在其他条件相同的情况下,人口的增加和老化意味着更多的人患上NCD。

这一“人口老化”效应已为人所熟知。不为人所熟知的是NCD动态背后的流行性因素。从流行病学的观点看,NCD的普遍性决定于先前健康的人群的发病率(事件)和病人被发现发病或死亡(不管什么原因)频率之差。

在过去几十年中,生活水平、生活方式和生物性风险因素在全世界范围内获得普遍的改善(肥胖是一个例外)。因此,与流行的观点相反,大部分NCD事件的发生(糖尿病除外)实际上是在下降的。尽管如此,NCD的普遍性在上升,因为生存率的改善要更甚于发病率的下降。流入和流出都在下降,但流出下降得更快更深。

老龄人口生存率的显著上升有几大原因。患有慢性病的人最终的死亡原因并不只有这些疾病,还有其他因素——包括其他NCD、急性传染病以及受伤。特别是,更便捷、更高质量的医疗已经显著改善了患有NCD(包括糖尿病)的人群的生存率。

但对于我们所观察到的生存率改善的事实来说,医疗并不是唯一因素。生活方式和相关风险因素的改善也起到了作用。吸烟、饮食不健康、缺乏体育锻炼、高血压和胆固醇人口比例的下降所起到的效果不仅仅局限于预防疾病。不但NCD的发病率下降了,而且即使发生了NCD,发病程度和势头也不像以前那样严重和迅猛。

因此,最近几十年来多种NCD普遍性的增加在很大程度上只是早期疾病的普遍性增加了。总体NCD普遍性的增加隐藏了晚期或复杂病症普遍性的下降。我将这一NCD患病人群症状的轻化趋势称为“严重度效应”。

与NCD有关的大部分健康问题——慢性病痛、睡眠不规律、压抑、残疾和过早死亡——大多与晚期或复杂病症,而不是早期和非复杂病症有关。只要“严重度效应”压过了“普遍性效应”,总体NCD的普遍性的增加就会伴随着对健康影响的下降,而不是许多人认为的疾病“覆盖面”的增加。

这就是NCD的悖论:不健康程度的客观标准(严重症状、残疾、过早死亡)在下降,尽管这些疾病的普遍性在上升。这一悖论并不能作为对联合国的“全球NCD危机”的正确说法的嗤笑,但对于如何应对具有实践性影响。

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首先,关注的焦点不应该是疾病普遍性的下降,而是疾病负担——用致残和致过早死亡的标准来衡量——的下降。这意味着应该根据负担,而不是普遍性,来配置资源,比如(特别是)并发症(即两种或以上病症在同一患者身上出现)的增加情况。

其次,我们不应当过多关注医疗的改善,而应当关注疾病预防,比如减少烟草的使用、增加体育锻炼、增加健康饮食的可获得性和成本。更关注预防既可以降低NCD的发生,也可以确保即使NCD发生,其症状也会较轻,发展也会较慢,以便采取低成本、高效率的初级护理疗法。这两大机制——更低的发生率和更轻的严重度——将使疾病“覆盖面”有所萎缩,尽管NCD的普遍性仍将继续上升。