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Las múltiples crisis de la atención a la salud

PRINCETON – La administración del presidente Barack Obama se pasó gran parte de 2009 ocupada a nivel interno con la lucha política por ampliar el seguro de enfermedades a las decenas de millones de estadounidenses que no lo tienen. A los habitantes de otros países industrializados esto les resulta difícil de comprender. Ellos tienen derecho a la atención a la salud y ni siquiera los gobiernos conservadores intentan quitárselo.

Las dificultades que a algunos estadounidenses les plantea la reforma de la atención a la salud nos dice más sobre su hostilidad al gobierno que sobre la atención a la salud en general. Pero el debate en los Estados Unidos destaca una cuestión subyacente que preocupará a casi todos los países desarrollados a partir de 2010: la lucha por controlar los costos de la atención a la salud.

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La atención a la salud representa aproximadamente uno de cada seis dólares de todo el gasto estadounidense –tanto privado como público—y al ritmo que lleva se duplicará en 2035. Esa es una proporción mayor que en ningún otro lugar del mundo, pero el aumento de los costos de la salud también es un problema en países que gastan mucho menos.

Hay muchos aspectos donde se puede ahorrar. Alentar a las personas a que hagan ejercicio, a que eviten el tabaco, a que beban alcohol con moderación y a comer menos carnes rojas ayudaría a reducir los costos. No obstante, en vista del envejecimiento de la población en los países desarrollados, el costo de la atención a los ancianos aumentará con seguridad. Así pues, tendremos que hallar otras formas de ahorrar dinero.

En esto tiene sentido empezar por el final. Dar tratamientos a pacientes que no quieren seguir viviendo es un desperdicio y, sin embargo, sólo unos cuantos países permiten a los médicos dar asistencia activa a un paciente que solicite ayuda para morir. En los Estados Unidos, alrededor del 27% del presupuesto de Medicare se destina a la atención en los últimos años de vida. Si bien una parte se gasta con la esperanza de que al paciente le queden muchos años por delante, no es raro que los hospitales den tratamientos que cuestan decenas de miles de dólares a pacientes que no tienen posibilidades de vivir más de una o dos semanas –a menudo sedados o apenas conscientes.

Un factor en esas decisiones es el temor de los médicos o los hospitales de que la familia los demande por permitir que su ser querido muera. Así, por ejemplo, pacientes que están a punto de morir son resucitados, contra la opinión del médico, porque no han declarado específicamente que no quieren que se les resucite en esas circunstancias.

Otro factor que incide en la prestación de tratamientos caros que no benefician al paciente es el sistema mediante el cual se paga a los médicos y hospitales. Cuando la Intermountain Healthcare , una red de hospitales de Utah e Idaho, mejoró los tratamientos para los bebés prematuros, redujo el tiempo que pasaban en cuidados intensivos y de esa forma disminuyó drásticamente los costos. Pero, debido a que a los hospitales se les paga una cantidad por cada servicio que proporcionan, y el tratamiento mejorado significaba que los bebés necesitaban menos servicios, esos cambios representaron una pérdida de 329,000 dólares al año para la red de hospitales.

Incluso si se eliminan esos incentivos perversos, se deben responder preguntas más difíciles sobre el control de los costos. Una de ellas es la del costo de los medicamentos nuevos. No es raro que los costos de desarrollo de un medicamento sean de 800 millones de dólares, y es previsible que empiece a haber más fármacos de un tipo nuevo –los biomedicamentos elaborados a partir de células vivas—que cuestan aún más.

Los costos de desarrollo se transfieren a los precios de los fármacos, que pueden ser excepcionalmente elevados cuando un medicamento sólo beneficia a un número limitado de pacientes. La enfermedad de Gaucher, por ejemplo, es un padecimiento genético incapacitante raro que en su forma más grave normalmente acababa con la vida de sus víctimas en la infancia. Ahora, quienes la tienen pueden vivir una vida casi normal, gracias a un medicamento llamado Cerezyme, pero el costo es de 175,000 dólares al año.

Los nuevos dispositivos médicos plantean dilemas igualmente difíciles. El corazón artificial, conocido también como dispositivo de asistencia ventricular izquierda, se ha utilizado para mantener con vida a pacientes que esperan un trasplante de corazón. Pero los corazones para trasplantar son escasos y en los Estados Unidos actualmente se están implantando corazones artificiales como tratamiento de largo plazo para la insuficiencia cardiaca, de la misma forma en que un aparato de diálisis sustituye a un riñón.

Según Manoj Jain de la Universidad Emory, cada año se podría mantener con vida durante un poco más de tiempo a 200,000 pacientes estadounidenses mediante un corazón artificial, con un costo de 200,000 dólares por paciente, es decir, 40 mil millones de dólares. ¿Es ese un uso sensato de recursos en un país donde hay oficialmente 39 millones de personas que viven bajo la línea de pobreza, que en el caso de una familia de cuatro integrantes es de 22,000 dólares?

En los países donde se dan servicios de salud gratuitos a los ciudadanos resulta extraordinariamente difícil para los funcionarios decir que el gobierno no pagará el único medicamento o dispositivo que puede salvar la vida de una persona –o de su hijo. Pero a la larga, llegará el momento en que habrá que decirlo.

A nadie le agrada asignar un valor monetario a una vida humana, pero el hecho es que ya lo hacemos implícitamente al no dar apoyo suficiente a las organizaciones que trabajan en los países en desarrollo. GiveWell.net, que evalúa a las organizaciones que trabajan para salvar la vida de los pobres en el mundo ha identificado a varias que pueden hacerlo por menos de 1,000 dólares.

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La Organización Mundial de la Salud calcula que sus programas de inmunización en países en desarrollo cuestan alrededor de 300 dólares por cada vida que se salva –y no solamente por un año, sino generalmente por mucho más tiempo. Igualmente, el Informe sobre las Prioridades en el Control de Enfermedades del Banco Mundial indica que un programa para tratar la tuberculosis en el mundo en desarrollo, promovido por el Plan Global para detener la TB, da a las personas un año más de vida a un costo que va de los 5 a los 50 dólares.

En contraste con eso, gastar 200,000 dólares para dar a un paciente en un país rico un corto período de vida adicional ya no es simplemente cuestionable en términos financieros. Moralmente está mal.