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Die vielen Krisen des Gesundheitswesens

PRINCETON – Über die längste Zeit des Jahres 2009 war die Regierung von Präsident Barack Obama mit dem politischen Kampf beschäftigt, jenen zig Millionen Amerikanern, die über keine Krankenversicherung verfügen, eine solche zukommen zu lassen. Für Menschen in anderen Industrieländern ist das schwer verständlich. Sie haben ein Recht auf Gesundheitsversorgung und nicht einmal konservative Regierungen versuchen, ihnen das streitig zu machen.

Die Probleme, die manche Amerikaner mit einer Gesundheitsreform haben, sagen uns mehr über die amerikanische Feindseligkeit gegenüber dem Staat als über das Gesundheitswesen im Allgemeinen. Allerdings unterstreicht die Debatte in den Vereinigten Staaten ein Thema, über das sich wohl alle Industrieländer im Jahr 2010 und darüber hinaus den Kopf zerbrechen werden: der Kampf um die Kontrolle der Gesundheitskosten.

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Aktuell wird ein Sechstel aller – privaten und öffentlichen – Ausgaben in den USA für Gesundheit aufgewendet und bis 2035 wird sich dieser Wert voraussichtlich verdoppeln. Dieser Anteil der Gesundheitsausgaben ist in den USA höher als anderswo, aber steigende Gesundheitskosten sind auch in Ländern, wo weniger dafür ausgegeben wird, ein Problem.

Es gibt viele Einsparungsmöglichkeiten. Die Menschen zu ermutigen, Sport zu treiben, nicht zu rauchen, Alkohol nur in Maßen zu trinken und weniger rotes Fleisch zu essen, würde zu einer Senkung der Gesundheitskosten beitragen. Aber angesichts der alternden Bevölkerungen in den Industrieländern, werden die Kosten für die Versorgung alter Menschen ansteigen. Es müssen also andere Möglichkeiten gefunden werden, Geld zu sparen.

In diesem Fall ist es sinnvoll, am Ende anzufangen. Die Behandlung sterbender Patienten, die nicht mehr leben wollen, ist eine Verschwendung, trotzdem ist es Ärzten nur in wenigen Ländern erlaubt, Patienten, die um Sterbehilfe bitten, auch aktiv dabei zu helfen. In den USA fließen etwa 27 Prozent des Medicare-Budgets in medizinische Behandlungen im letzten Lebensjahr. Obwohl ein Teil dieses Geldes in der Hoffnung ausgegeben wird, dass der Patient noch viele Jahre leben wird, kommt es nicht selten vor, dass Krankenhäuser Behandlungen für zehntausende Dollars bei Patienten durchführen, deren Lebenserwartung nicht mehr als eine oder zwei Wochen beträgt – und die diese Zeit auch oftmals noch in sediertem Zustand oder kaum bei Bewusstsein verbringen.  

Ein Faktor bei derartigen Entscheidungen ist die Angst der Ärzte oder Krankenhäuser, von den Angehörigen geklagt zu werden, wenn sie den Patienten sterben lassen. So werden dem Tode nahe Patienten beispielsweise gegen das bessere Wissen der Ärzte wiederbelebt, weil diese Menschen es verabsäumt haben schriftlich festzulegen, dass sie unter diesen Umständen nicht wiederbelebt werden wollen.

Auch das Honorarsystem der Ärzte und Krankenhäuser ist ein Faktor bei der Durchführung kostspieliger Behandlungen, die den Patienten nur wenig hilft. Als Intermountain Healthcare, ein Krankenhausverband in Utah und Idaho, die Behandlung von Frühgeborenen verbesserte, konnte man damit die Zeit der Kinder in der Intensivstation verkürzen und so die Kosten ihrer Behandlung drastisch senken. Weil aber die Krankenhäuser für jede erbrachte Leistung bezahlt werden und die bessere Versorgung sich in weniger Leistungen für die Babys niederschlug, büßte der Krankenhausverband pro Jahr 329.000 Dollar ein.

Aber selbst wenn derartig perverse Anreize abgeschafft werden, muss man sich rigoroseren Fragen im Bereich der Kostenkontrolle stellen. Eine davon ist die Frage der Kosten neuer Medikamente. Entwicklungskosten von 800 Millionen Dollar sind für ein Medikament nicht ungewöhnlich und wir können uns auf neue Arten von Medikamenten einstellen – aus lebenden Zellen hergestellte Biopharmazeutika – die noch mehr kosten.  

Entwicklungskosten schlagen sich in den Medikamentenpreisen nieder, die exorbitant hoch sein können, wenn ein Medikament nur für einen relativ kleinen Kreis von Patienten bestimmt ist. Die Gaucher-Krankheit beispielsweise ist eine seltene, genetisch bedingte Erkrankung, an deren schweren Ausprägungen ihre Opfer früher normalerweise im Kindesalter starben. Heutzutage können Erkrankte dank eines Medikaments namens Cerezym ein beinahe normales Leben führen – allerdings kostet dieses Mittel im Jahr 175.000 Dollar. 

Auch neue medizintechnische Geräte stellen uns vor schwierige Dilemmata. Ein künstliches Herz, auch als Linksherzunterstützungssystem oder LVAD bekannt, wird eingesetzt, um Patienten bis zu einer Herztransplantation am Leben zu erhalten. Allerdings herrscht ein Mangel an Spenderherzen und in den USA werden diese LVAD als langfristige Behandlung bei Herzinfarkten eingesetzt, ebenso wie Dialyse-Maschinen die Nierenfunktion ersetzen. 

Laut Informationen von Manoj Jain von der Emory University könnte in den USA das Leben von jährlich 200.000 Patienten mit einer LVAD verlängert werden und das zu Kosten von 200.000 Dollar pro Patient oder 40 Milliarden Dollar insgesamt. Ist das ein vernünftiger Einsatz von Ressourcen in einem Land, wo offiziell 39 Millionen Menschen unter der Armutsgrenze leben, die für eine vierköpfige Familie momentan bei 22.000 Dollar liegt?

In Ländern, die ihren Bürgern eine kostenfreie Gesundheitsversorgung anbieten, ist es für offizielle Regierungsvertreter außerordentlich schwierig, den Menschen zu sagen, dass der Staat nicht für das einzige Medikament oder medizinische Hilfsmittel aufkommen wird, das ihnen – oder ihrem Kind – das Leben retten kann. Aber der Zeitpunkt, an dem diese Dinge gesagt werden müssen, wird letztlich kommen.

Niemand will menschliches Leben in Geldwert ausdrücken, aber Fakt ist, dass wir es – implizit – schon tun, indem wir Organisationen, die in Entwicklungsländern arbeiten, nicht ausreichend Unterstützung zukommen lassen. GiveWell.net, eine Einrichtung, die die lebensrettende Arbeit von Hilfsorganisationen in den ärmsten Ländern beurteilt, hat mehrere Maßnahmen aufgezeigt, mit denen man ein Leben um weniger als 1.000 Dollar retten kann.  

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Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass ihre Impfprogramme in den Entwicklungsländern etwa 300 Dollar pro gerettetem Leben kosten – und diese Lebensrettung erfolgt nicht für ein Jahr, sondern üblicherweise für ein ganzes Leben lang. Auch der Prioritätenbericht der Weltbank zur Krankheitskontrolle zeigt auf, dass ein von der Stop TB Partnership gefördertes Programm zur Behandlung von Tuberkulose in den Entwicklungsländern den Menschen ein zusätzliches Lebensjahr zu Kosten zwischen 5 und 50 Dollar bringt.  

Vor diesem Hintergrund sind 200.000 Dollar für einen Patienten in einem wohlhabenden Land zur Verlängerung seines Lebens für relativ kurze Zeit mehr als nur finanziell dubios. Es ist moralisch falsch.